Considerações sobre o APM por Dr. Carlos Martins C. Filho

Na revista Dentalpress deste mês de junho foi perguntado ao Dr. Carlos Martins Coelho Filho quais eram as suas observações clínicas, o mecanismo de ação e qual o seu protocolo para utilização do Aparelho de Protração Mandibular o APM.

Dr. Carlos Martins tem experiência de 20 anos de uso deste aparelho e, segundo ele, o APM está presente de uma ou outra forma em aproximadamente 90% dos seus casos.








Protocolo de uso
O protocolo de utilização é o seguinte: Independente do caso incluir ou não extrações inicio o alinhamento com arcos NiTi até o arco de aço 0.019X0.025, sem grande preocupação com a relação intermaxilar. Depois disso instalo o APM de modo que a mandíbula em repouso simule uma relação dentária intermaxilar normal. Costumo chamar esta relação de "setup de normalidade". Nos casos de extração, é necessário ver se é possível fechar os espaços remanescentes sem preocupação com ancoragem antes da instalação do APM ou se é indicado estabelecer ancoragem seletiva com o próprio APM antes do fechamento destes espaços. Se for possível instalo o APM segundo a configuração indicada para o fechamento dos espaços e correção de outros ítens por ventura necessários, tais como sobremordida vertical, sobressaliência horizontal, correção de relações unilaterais, desvio da linha média anterior, etc. Em suma, o protocolo de tratamento resume-se ao estabelecimento de um "setup de normalidade" no próprio paciente, e depois disso, a espera da resposta clínica.

O APM, da mesma forma que outros aparelhos ortopédicos fixos, aplica à maxila força muscular gerada pelo retorno da mandíbula à sua posição mais distal, após a mesma haver sido protraída. Ao longo deste retorno é possível controlar a ativação do APM de modo a possibilitar:

• Correção das discrepâncias de cl II.
• tratamentos de casos selecionados de mordida aberta.
• tratamentos de sobremordidas.
• correção das subdivisões(más oclusões assimétricas).
• distalização individual de molares superiores.
• ancoragem posterossuperior.
• ancoragem anteroinferior.

Mecanismo de ação

As figuras abaixo representam o provável mecanismo de ação do APM no tratamento das CL II. A correção é essencialmente dentoalveolar. As figuras representam a anteriorização da mandíbula pelo APM até uma relação de topo de incisivos. A partir daí, a musculatura tende a levá-la de volta à sua posição original, distalizando o processo alveolar superior.








Pelo fato de os incisivos permanecerem em topo quando a mandíbula finaliza o retorno a sua posição original mais distal na cavidade glenóide, eles ficam reciprocamente apoiados, praticamente impossibilitando a recindiva da sobressaliência horizontal, já que a mandíbula não pode ficar mais distal do que já está ( desde que o APM somente tenha sido retirado após o retorno completo da mandíbula à posição original distal). Pela mesma razão, a correção das sobremordidas verticais é também bastante estável, já que o apoio recíproco dos incisivos via cíngulo não permite a recindiva por deslize vertical extrusivos dos incisivos superiores e inferiores. Ainda no aspecto vertical, o APM apoiado em distal do primeiro molar superior tende a elevar o plano oclusal em sua parte distal, determinando um giro horário do mesmo em sua parte anterior. Isso gera um movimento de fechamento da mordida, no caso de mordida aberta. O fechamento da mordida ocorre até que os incisivos se tocam, estabilizando a mordida através do contato dos inferiores nos cíngulos dos superiores.


Caso clínico 1 - Paciente do gênero masculino, 21 anos de idade, portador de CL II, divisão 1 subdivisão. Tratamento sem extrações com uso de APM. Tempo de tratamento: 30 meses.


Início do tratamento



Avanço assimétrico maior do lado direito da mandíbula. A mordida aberta posterior é decorrente da curva de Spee inferior. O vetor intrusivo do APM nos incisivos inferiores fecha a mordida aberta posterior.



Após 6 meses de uso contínuo. A correção da cl II foi conseguida.



Final do tratamento



Sete anos após a retirada do aparelho


Caso clínico 2 - Paciente do gênero feminino, 12 anos de idade, portadora de má oclusão de cl II divisão 1, com mordida aberta anterior. Tratamento sem extrações usando APM. Tempo de tratamento ativo: 29 meses.




Início do tratamento



APM instalado. Observa-se que com a projeção da mandíbula a mordida aberta ficou mais evidente. A expectativa com o uso do APM compreendia a correção da discrepância sagital dentoalveolar maxilomandibular e o fechamento da mordida aberta anterior através do giro horário da maxila.




Fotografias na retirada do aparelho. Nenhum elemento dentário foi extraído, a mordida aberta foi fechada e a relação de cl II direita corrigida. O tratamento que no início parecia inviável-por falta de colaboração do paciente- teve esse panorama mudado a partir da decisão do emprego do APM, o qual contou a colaboração do paciente em seu uso. Esse tratamento compreendeu somente a instalação do próprio APM e a espera pelas modificações.



Sete anos após o término do tratamento.



Caso clínico 3 - Paciente do gênero masculino, portador de má oclusão de cl II, divisão 1. Tratamento sem extrações, com uso do APM. Tempo de tratamento: 36 meses.




Início do tratamento



Após o fechamento dos diastemas ficou evidenciada uma sobremordida próxima de 100%. Seu tratamento seria feito através da protrusão da mandíbula até uma relação de topo de incisivos,deixando-se, a partir daí, que o retorno da mandíbula à sua posição distal original distalizasse o processo alveolar superior, com os incisivos verticalmente apoiados, de modo a corrigir a sobremordida.



APM instalado. O posicionamento em topo dos incisivos em presença de uma curva de Spee não completamente nivelada evidenciou uma mordida aberta posterior de magnitude considerável. A expectativa era de que, com a força intrusiva do APM sobre os incisivos inferiores, o nivelamento acontecesse e a mordida aberta se autocorrigisse.


Imediatamente antes da remoção do APM. Em oito meses a mordida aberta mostra-se fechada. A relação dos incisivos se apresenta ligeiramente sobrecorrigida.



Imediatamente após a retirada do aparelho. O assentamento da oclusão ocorreria num curto período de exercício da função, após a retirada do aparelho.


Dois anos após o tratamento



Cinco anos após o tratamento


Conclusão

Os casos clínicos apresentados mostram a simplicidade dos protocolos para o tratamento de diversas situações de má oclusão com o uso do APM. Em verdade o APM funciona com se fosse um aparelho extrabucal onde a musculatura retratora da mandíbula seria o elástico da tração. Por outro lado ele não apresenta o efeito extrusivo sobre os molares do qual é portador o aparelho extrubucal cervical, pois, quando o paciente abre a boca o aparelho se desarma. Caso seja opção do profissional construir seus próprios APMs ele poderá ter um estoque sempre disponível o que torna esse aparelho uma opção bem menos cara que outras existentes.


Observação: Na revista há outros casos clínicos. Se alguém quiser pode pedir que eu posso postar. Não coloquei aqui por que este post estava ficando grande demais.