23 julho 2009

Considerações sobre o APM por Dr. Carlos Martins C. Filho

Na revista Dentalpress deste mês de junho foi perguntado ao Dr. Carlos Martins Coelho Filho quais eram as suas observações clínicas, o mecanismo de ação e qual o seu protocolo para utilização do Aparelho de Protração Mandibular o APM.

Dr. Carlos Martins tem experiência de 20 anos de uso deste aparelho e, segundo ele, o APM está presente de uma ou outra forma em aproximadamente 90% dos seus casos.








Protocolo de uso
O protocolo de utilização é o seguinte: Independente do caso incluir ou não extrações inicio o alinhamento com arcos NiTi até o arco de aço 0.019X0.025, sem grande preocupação com a relação intermaxilar. Depois disso instalo o APM de modo que a mandíbula em repouso simule uma relação dentária intermaxilar normal. Costumo chamar esta relação de "setup de normalidade". Nos casos de extração, é necessário ver se é possível fechar os espaços remanescentes sem preocupação com ancoragem antes da instalação do APM ou se é indicado estabelecer ancoragem seletiva com o próprio APM antes do fechamento destes espaços. Se for possível instalo o APM segundo a configuração indicada para o fechamento dos espaços e correção de outros ítens por ventura necessários, tais como sobremordida vertical, sobressaliência horizontal, correção de relações unilaterais, desvio da linha média anterior, etc. Em suma, o protocolo de tratamento resume-se ao estabelecimento de um "setup de normalidade" no próprio paciente, e depois disso, a espera da resposta clínica.

O APM, da mesma forma que outros aparelhos ortopédicos fixos, aplica à maxila força muscular gerada pelo retorno da mandíbula à sua posição mais distal, após a mesma haver sido protraída. Ao longo deste retorno é possível controlar a ativação do APM de modo a possibilitar:
  • Correção das discrepâncias de cl II.
  • tratamentos de casos selecionados de mordida aberta.
  • tratamentos de sobremordidas.
  • correção das subdivisões(más oclusões assimétricas).
  • distalização individual de molares superiores.
  • ancoragem posterossuperior.
  • ancoragem anteroinferior.

Mecanismo de ação

As figuras abaixo representam o provável mecanismo de ação do APM no tratamento das CL II. A correção é essencialmente dentoalveolar. As figuras representam a anteriorização da mandíbula pelo APM até uma relação de topo de incisivos. A partir daí, a musculatura tende a levá-la de volta à sua posição original, distalizando o processo alveolar superior.








Pelo fato de os incisivos permanecerem em topo quando a mandíbula finaliza o retorno a sua posição original mais distal na cavidade glenóide, eles ficam reciprocamente apoiados, praticamente impossibilitando a recindiva da sobressaliência horizontal, já que a mandíbula não pode ficar mais distal do que já está ( desde que o APM somente tenha sido retirado após o retorno completo da mandíbula à posição original distal). Pela mesma razão, a correção das sobremordidas verticais é também bastante estável, já que o apoio recíproco dos incisivos via cíngulo não permite a recindiva por deslize vertical extrusivos dos incisivos superiores e inferiores. Ainda no aspecto vertical, o APM apoiado em distal do primeiro molar superior tende a elevar o plano oclusal em sua parte distal, determinando um giro horário do mesmo em sua parte anterior. Isso gera um movimento de fechamento da mordida, no caso de mordida aberta. O fechamento da mordida ocorre até que os incisivos se tocam, estabilizando a mordida através do contato dos inferiores nos cíngulos dos superiores.


Caso clínico 1 - Paciente do gênero masculino, 21 anos de idade, portador de CL II, divisão 1 subdivisão. Tratamento sem extrações com uso de APM. Tempo de tratamento: 30 meses.


Início do tratamento



Avanço assimétrico maior do lado direito da mandíbula. A mordida aberta posterior é decorrente da curva de Spee inferior. O vetor intrusivo do APM nos incisivos inferiores fecha a mordida aberta posterior.



Após 6 meses de uso contínuo. A correção da cl II foi conseguida.



Final do tratamento



Sete anos após a retirada do aparelho


Caso clínico 2 - Paciente do gênero feminino, 12 anos de idade, portadora de má oclusão de cl II divisão 1, com mordida aberta anterior. Tratamento sem extrações usando APM. Tempo de tratamento ativo: 29 meses.




Início do tratamento



APM instalado. Observa-se que com a projeção da mandíbula a mordida aberta ficou mais evidente. A expectativa com o uso do APM compreendia a correção da discrepância sagital dentoalveolar maxilomandibular e o fechamento da mordida aberta anterior através do giro horário da maxila.




Fotografias na retirada do aparelho. Nenhum elemento dentário foi extraído, a mordida aberta foi fechada e a relação de cl II direita corrigida. O tratamento que no início parecia inviável-por falta de colaboração do paciente- teve esse panorama mudado a partir da decisão do emprego do APM, o qual contou a colaboração do paciente em seu uso. Esse tratamento compreendeu somente a instalação do próprio APM e a espera pelas modificações.



Sete anos após o término do tratamento.



Caso clínico 3 - Paciente do gênero masculino, portador de má oclusão de cl II, divisão 1. Tratamento sem extrações, com uso do APM. Tempo de tratamento: 36 meses.




Início do tratamento



Após o fechamento dos diastemas ficou evidenciada uma sobremordida próxima de 100%. Seu tratamento seria feito através da protrusão da mandíbula até uma relação de topo de incisivos,deixando-se, a partir daí, que o retorno da mandíbula à sua posição distal original distalizasse o processo alveolar superior, com os incisivos verticalmente apoiados, de modo a corrigir a sobremordida.



APM instalado. O posicionamento em topo dos incisivos em presença de uma curva de Spee não completamente nivelada evidenciou uma mordida aberta posterior de magnitude considerável. A expectativa era de que, com a força intrusiva do APM sobre os incisivos inferiores, o nivelamento acontecesse e a mordida aberta se autocorrigisse.


Imediatamente antes da remoção do APM. Em oito meses a mordida aberta mostra-se fechada. A relação dos incisivos se apresenta ligeiramente sobrecorrigida.



Imediatamente após a retirada do aparelho. O assentamento da oclusão ocorreria num curto período de exercício da função, após a retirada do aparelho.


Dois anos após o tratamento



Cinco anos após o tratamento


Conclusão

Os casos clínicos apresentados mostram a simplicidade dos protocolos para o tratamento de diversas situações de má oclusão com o uso do APM. Em verdade o APM funciona com se fosse um aparelho extrabucal onde a musculatura retratora da mandíbula seria o elástico da tração. Por outro lado ele não apresenta o efeito extrusivo sobre os molares do qual é portador o aparelho extrubucal cervical, pois, quando o paciente abre a boca o aparelho se desarma. Caso seja opção do profissional construir seus próprios APMs ele poderá ter um estoque sempre disponível o que torna esse aparelho uma opção bem menos cara que outras existentes.


Observação: Na revista há outros casos clínicos. Se alguém quiser pode pedir que eu posso postar. Não coloquei aqui por que este post estava ficando grande demais.

37 comentários:

Leila disse...

Oi Ricardo,

adorei seu blog. Tem ótimos artigos e dicas! Utilizo muito o APM e as modificacoes realizadas neste aparelho ultimamente tem minimizado de forma considerável as quebras!
Leila

Ricardo Nader disse...

Olá Leila, obrigado pelos elogios. Fique a vontade para fazer alguma sugestão de algum tema que quer ver aqui.

Andrea disse...

ola Ricardo, tb adorei seu blog.
Nunca coloquei o APM, li o artigo da dental press deste mês e quero usá-lo em um paciente.Vc acha possível, ou é necessário algum curso para aprender sobre sua instalação? Abraços andrea

Ricardo Nader disse...

Não acho que precisa. Siga as orientações dos artigos que eu coloquei aqui que eles falam muito sobre o APM. Vou colocar também uma entrevista que o Dr. Carlos Matins deu para a Dentalpress pois tem outras informações importantes.

capitão disse...

Olá Ricardo! Tenho tentando utilizar o APM, porém tenho me deparado com a rejeição dos pacientes logo após a instalação. 1)Seja pelo surgimento de grande ulceração na bochecha, 2)seja por dores intensas nos molares de apoio e nos dentes inferiores, 3)ou seja por pacientes do sexo feminino se angustiarem com o perfil reto topo-a-topo do "setup de normalidade".
Acabo por removê-lo sem verificar de fato a efetividade do mesmo.
Isso é comum? Você tem alguma sugestão?

Ricardo Nader disse...

Capitão, fiz uma postagem com as respostas.
Veja aqui: http://ortopress.blogspot.com/2009/09/dificuldades-com-o-apm.html

Benito disse...

Oi Ricardo, nunca usei o APM, e pretendo começar a usa-lo pois vejo nele a solução para varios casos. Inclusive estou com uma paciente com retrusão madibular e pretendo instalar o APM nela o mais rapido possivel. Gostaria apenas de tirar duas duvidas com voce. 1 - Pelo que entendi o APM deve ser usado somente na fase em que já se colocou o arco retangular não é isso?
2 - Fico em duvida se é necessario colocar amarrilho ligando algum dente, principalmente no arco inferior, pois fica parecendo que os dentes antero inferiores se separariam dos posteriores caso nao fossem amarrados. Dá a impressão que o canino inferior se separaria do premolar inferior com a força promovida na distal dele.
Aguardo sua orientação, pois já estou com o aparelho confeccionado segundo as instruções que voce postou. Um grande abraço e parabens pelo seu blog.

Ricardo Nader disse...

Olá Benito, é isso mesmo arco retangular de aço pelo menos no arco inferior. Sendo este arco colado até os segundos molares se for possível.

Em relação a última pergunta, o arco deve ser dobrado na distal do último molar por que se não for, os dentes anteriores inferiores irão vestibularizar muito.

Estes artigos que coloquei aqui têm muita informação, mas qualquer outra dúvida entre em contato para trocarmos informações.

O leitor Capitão também teve dúvidas eu fiz um post sobre isso. Dê uma olhada.

Anônimo disse...

oi ricardo teno 13 anos e estou inindo um tratamento para por o aparelho APM e gostaria de saber se doi OU encomoda muito POIS maus dentes são muitos para frente obrigado aguardo resposta xau...... lucaas

Ricardo Nader disse...

Olá amiguinho! Quando se instala um aparelho numa pessoa as reações são muito pessoais. Alguns dirão que doi e outros que não doi, que é tranquilo. Como você é jovem, a chance de você se acostumar logo é maior. O que posso te dizer é para não se preocupar pois este aparelho foi desenvolvido para se adaptar da melhor forma à boca da pessoa.

Andrea disse...

lucas, eu coloquei o APM num menino com 14 anos e foi bem tranquilo ele se acostumou logo.
Ricardo, inclusive foi meu primeiro APM, e instalei graças a orientação do seu blog. Este mês faz 8 meses, a mordida fechou posterior, estou insegura de tirar, qdo saber ? só o fechamento da mordida? abriu diastemas entre caninos e prés, posso retirar o apm e fechar esses espaços?
abraços
Andrea

Ricardo Nader disse...

Andrea, remova o aparelho e tente manipular a mandíbula. Pode haver ainda uma protrusão e a relação dos caninos ainda estar em 1/2 cl II, neste caso reative sobrecorrigindo. Basta fazer a haste mandibular mais longa. Se você manipular e a relação estiver correta você pode remover e finalizar o caso.

Andrea disse...

OK! Valeu a dica, esta semana vou atendê-lo. No caso de necessitar de reativação, é como se o tratamento se iniciasse? digo espero mais 8 meses..Obrigada.abraços
Andrea

Anônimo disse...

O meu dentista colocou APM em mim, não consigo mastigar, somente engulo as coisas, como posso melhorar?

Ricardo Nader disse...

Olá amigo, normalmente esta é uma condição temporária. Tente comer alimentos macios, corte os pedaços e principalmente tenha paciência que à medida que a sua oclusão for corrigindo você ficará mais confortável.

Anônimo disse...

Ola, fiz intrusao de molares e ainda estou usando aparelho fixo com placa palatina, agora preciso passar por uma cirurgia de enxerto osseo e posteriormente os implantes.É aconselhavel esperar a colocacao dos implantes pra remover o aparelho e a placa ou posso remover antes pois incomoda mto? Obrigada.

Anônimo disse...

olá Ricardo, tenho 32 anos gostaria de saber se a idade interfere nesse tipo de tratamento.

Ricardo Nader disse...

Olá, não interfere. O que pode haver é uma dificuldade na sua adaptação com ele. O que percebo no consultório é que o pacientes adultos têm mais dificuldade em se adaptar.

games disse...

ola ricardo.tenho 14 anos e estou usando o APM a 2 meses.eu usei o primeiro mes normalmente.e nesse segundo mes um lado do APM solto e no primeiro mes o apm tava deixando meus dentes inferores para frente e agr q 1 lado solto ele esta mais pra traz.efim,gostaria de saber se tem problema eu ta usando so de um lado pq mnha manutençao e semana q vem... e gostaria de saber tabem se demora mto para tira-lo,meu dentista disse q o aliamento dos dentes ja esta certo e so falta os inferiores ir para frente cm o apm... e por ultimo eu queria saber se ele incomoda na hora de beija pois estou cm quase 15 anos e n queria ficar perdendo as festas q vai ter... desde ja obrigado

Ricardo Nader disse...

Olá, o fato de um lado estar solto é problema sim, procure imediatamente o seu dentista. A questão de incomodar é muito retaltivo e depende muito de cada pessoa. Posso te dizer que o tempo que você usará o aparelho é relativamente curto e que brevemente ele será removido.

games disse...

obg.eu gostaria de saber se esse fato de 1 lado estar solto pode atrapalhar meus dentes msm pq meu dentista mora em outra cidade e vem 1 vez por mes...e estou cm mto medo de o fato de ter soltado 1 lado atrapalhar meus dentes e atrazar o tratamento.entao tem algum problema?desde ja obrigado novamente...

Ricardo Nader disse...

Olá, recomendo que você entre em contato com o seu dentista e siga as orientações que ele te passar.

Anônimo disse...

olá, tenho uma dúvida. Quando os dentes inferiores já são muito inclinados à vestibular, com 1.NB 33 graus e IMPA de 105 graus, o APM fica contra-indicado?
obrigada

Anônimo disse...

Ricardo uso o aparelho APM a alguns meses e a alguns dias atraz eu fui no meu dentista e ele fez a manutenção e Adianto o APM fazendo com q os dentes de baixo ficasem exatamente embaixo dos de cima... Ne um dos lados dos dentes de baixo o araminho saiu de dentro do anelzinho q fica no ultimo dentes, e eu gostaria de saber se o fato do arame ter soltado de dentro do anelzinho de um lado dos dentes de baixo pode atrapalhar o tratamento ou atrazar.e gostaria de saber cm quantos meses mais ou menos o dentista ira remover o apm.desde já obrigado

Ricardo Nader disse...

Olá! O arco não deve soltar, aconselho você procurar o seu dentista imediatamente pois pode trazer uma movimentação indesejada. O tempo restante de tratamento também deve ser questionado ao profissional pois depende de uma avaliação clínica do quanto o seu dente movimentou.

hermann liborio disse...

Ricardo tenho 13 anos coloquei o apm posso tira ele pra comer nn to vonseguindo mastigar ?

Ricardo Nader disse...

Olá Herman, não pode. Entre em contato com o seu dentista.

Anônimo disse...

Ricardo tenho 14 anos e preciso colocar esse aparelho APM, e estou querendo saber se ele irá atrapalhar eu falar
será que vc pode me responder se vai atrapalhar a minha fala?

Ricardo Nader disse...

Olá, no início você precisará de tempo até se acostumar. Depois desta fase inicial ficará tranquilo, não haverá interferência.

Yngrid Dantas disse...

Olá ricardo, hj fiz minha manutenção e a dentista falou que iria instalar o APM. Fiquei muito preocupada se irá atrapalhar minha mastigação na hora de comer essas coisas.Recentemente usei elásticos eles tem uma função parecida com o APM ou nao?E também queria saber o tempo mínimo de uso pois já faz quase 5 anos que uso aparelho e não vejo a hora de tirar e agora que ela vai colocar o APM será mais tempo ainda.

Tassiana disse...

Olá tenho 36 anos e faz 1 mês que coloquei..muito tranquilo...e o resultado é incrível. Só de vc estar com ele já se parece outra pessoa. Estou muito feliz.

Jonas Santos disse...

Olá! eu não me agradei com meu dentista e resolvi trocq, eu tenho 2 dentes faltando em baixo e minha mordida está muito errada, procurei varios dentistas, uns deles disse que a única solução para meu caso é extrair 2 dentes na parte de cima, e eu NÃO quero extrair, tenho 20 anos e ela disse que para minha idade não adianta o aparelho APM, ja coloquei de antes com meu dentista anterior, e passava quebrando ele resolveu tirar, usou elastico e nada, minha dúvida o APM resolve casos graves com mordida muito errada?
DESDE JÁ AGRADEÇO!

Ricardo Nader disse...

Jonas, difícil falar específicamente do seu tratamento sem fazer uma avaliação clínica. O que posso te dizer é que o APM resolve quando está bem indicado. No seu caso pode não ter dado certo por causa das constantes quebras como você mesmo relatou.

Unknown disse...

Boa tarde!! Estou com 36 anos e fazem 7 meses que faço uso do APM. Estou muito feliz! O resultado é fantástico, pois o meu caso era classe II,com muita dor de cabeca, nuca e rosto. Hoje não sinto mais nada.Meu tratamento é em Bauru,falta pouco pra tirar.

Tassiana Barbosa disse...

Boa tarde!! Estou com 36 anos e fazem 7 meses que faço uso do APM. Estou muito feliz! O resultado é fantástico, pois o meu caso era classe II,com muita dor de cabeca, nuca e rosto. Hoje não sinto mais nada.Meu tratamento é em Bauru,falta pouco pra tirar.

Wilana Moura disse...

Boa tarde Ricardo! Vi no blog um caso Classe II com mordida aberta anterior tratado com APM... Tratou vários casos semelhantes??

Anônimo disse...

Boa noite Ricardo, queria saber quando que eu vou conseguir voltar a falar normalmente com o aparelho apm, pois eu coloquei esse aparelho faz 2 semanas, é meu amigos me zoaram muito na escola por eu estava comversando e falando de uma maneira estranha, depois de um tempo, isso volta ao normal, ou eu vou continuar falando de maneira estranha até o fim do tratamento?