30 julho 2010

Tratamento ortodôntico com braquetes autoligados

Ricardo Nader

Trabalho publicado na revista SPO n. 41 edição especial do ano de 2008.
Coordenação de conteúdo:Alexander Macedo
Colaboração na matéria:
Hugo J. Trevisi
Jurandir Antonio Barbosa
Karyna Valle-Corotti
Liliana Avila Maltagliati

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Para os colegas que desejam artigos sobre aparelhos autoligados, estou separando um material e à medida que for formatando farei as postagens. Como este é um tema relativamente novo, gostaria que vocês participassem para podermos trocar informações.
 
 
 





INTRODUÇÃO

A tendência em se fazer o tratamento ortodôntico com um menor número de manutenções, ou seja, ter períodos mais longos entre uma consulta e outra, em média, a cada 45 ou 50 dias é uma realidade em países da Europa e nos Estados Unidos. A diminuição do tempo de cadeira gera benefícios tanto ao ortodontista, que otimiza o seu tempo clínico, quanto ao paciente, que se sente mais confortável com um menor número de consultas.

Isso é possível com o advento dos braquetes autoligados, tecnologia que não necessita dos tradicionais alastics, permitindo a manutenção da força transmitida pelo fio ao dente.
Estudos recentes demonstram que a utilização de braquetes autoligados proporciona uma redução significativa do atrito quando comparado aos braquetes convencionais. Isso facilita a mecânica de deslizamento, utilizada para fechamento de espaços, principalmente em casos de extrações dentárias. Outro benefício é um maior controle de rotação.
 
 Comentário:
Nas afirmações acima, gostaria de levantar a seguinte questão:
Qual seria a real diferença no atrito numa mecânica de retração já que num caso de extração de primeiros prés, por exemplo, haveria deslize do arco nos braquetes dos segundos prés e nos tubos dos molares. Logo, apenas os braquetes dos prés apresentariam um maior atrito com o fio, já que os tubos não utilizam alastics. E mesmo assim este atrito nos prés pode ser reduzido se eles forem amarrados com amarrilhos métálicos.
E os casos em que o fechamento dos espaços é realizado sem mecânicas de deslize ( arco dupla chave, por exemplo) ? O atrito não seria um grande problema.
 

Na execução das biomecânicas ortodônticas ocorrem três tipos diferentes de atrito: clássico, binding e notching. Dos atritos mencionados, o mais preocupante na biomecânica ortodôntica é o clássico.
O atrito clássico é provocado pelas amarras elásticas e metálicas utilizadas nos aparelhos convencionais a fim de manter o arco instalado na canaleta do braquete. “Os aparelhos autoligados apresentam níveis muito baixos de atrito clássico, pois não utilizam amarras.”

A não necessidade de utilizar amarras reduz significativamente o atrito. Tal redução possibilita diminuir os níveis de força aplicados durante a execução da biomecânica, permitindo aos braquetes expressarem sua prescrição na totalidade, exercendo movimentos dentários mais biocompatíveis.” O atrito clássico, na técnica do aparelho ligado é o fator que mais consome força das biomecânicas ortodônticas”, explica Trevisi.

De acordo com Karyna Valle-Corotti, mestre e doutora em Ortodontia pela FOB-USP e professora associada do curso de Mestrado em Ortodontia da Unicid, o menor atrito ocorre principalmente com fios de menor calibre, no qual ocorre menor contato entre o fio e a canaleta. “Essa vantagem é ainda mais evidente nos braquetes com sistema de fechamento passivo”, afirma.


Comentário:
Diversos trabalhos vêm sendo publicados demonstrando justamente que o níveis de atrito com arcos retangulares e redondos de maior calibre são mais próximos quando se comparam os aparelhos ligados e autoligados. Ou seja, a grande diferença no atrito ocorre com os arcos de alinhamento e nivelamento.
Isto pode nos levar a crer que os aparelhos autoligados podem ser mais indicados nos casos de apinhamento que serão tratados sem extrações.
 

Para Liliana Ávila Maltagliati, mestre e doutora pela FOB-USP e coordenadora do curso de Especialização em Ortodontia da ABCD-SP, o grande diferencial é realmente o atrito. “Entretanto, este diferencial traz muitos outros benefícios em conseqüência, como por exemplo, a menor resistência à movimentação com a redução do atrito que possibilita a aplicação de forças mais suaves, o que, por sua vez, reduz os efeitos colaterais de mecânica e aumenta a velocidade de movimentação. São várias as vantagens que partem da menor força necessária para movimentação”, assinala.


TIPOS DE BRAQUETES

Os braquetes autoligados são indicados para todos os casos de másoclusões, principalmente naqueles de grande apinhamento que necessitam de exodontia de pré-molares e retração inicial de caninos. “Esta fase é executada com fios de menor calibre quando o braquete autoligado apresenta níveis de atrito desprezíveis”, esclarece Karyna.

Quanto à classificação, existem dois tipos de braquetes autoligados:
  • ativo: o sistema de fechamento da canaleta exerce pressão no fio ortodôntico;
  • passivo: o fio na canaleta do braquete não recebe pressão ativa do sistema de fixação, a menos que seja para impedir que haja rotações. Com isto, o fio trabalha livremente na canaleta.
“Minha preferência é pelos passivos, pois são os que comprovadamente produzem o menor atrito em qualquer calibre de fio e este é o grande diferencial destes braquetes como já mencionado. A questão de assegurar o encaixe do fio também é mantido nestes braquetes, pois como têm travas rígidas, se o fio não estiver totalmente inserido no slot, a trava simplesmente não fecha e, com relação ao torque, uma vez assegurado o encaixe total, o torque será lido como em braquete convencional”, assegura Liliana.


SEQÜÊNCIA DE FIOS

Conforme Liliana, ela inicia o nivelamento com fios termoativados de baixo calibre, .013”, ou .014” que asseguram a menor força possível, já que o sistema com baixa fricção permite essa possibilidade. “Deixo em posição até que a maioria do alinhamento tenha sido realizado. Depois passo para um retangular também termoativado e só depois inicio com os fios de aço inoxidável”, especifica.
A seqüência de arcos recomendada para ser utilizada nas fases de alinhamento, nivelamento, fechamento de espaço, detalhes e acabamento são:

• Alinhamento
Arco .014” Nitinol Clássico ou .014” Nitinol Supereslástico Arco .016” Nitinol Clássico ou .016” Nitinol Supereslástico Arco .017” x .025” Nitinol Clássico ou .017” x .025” Nitinol Superelástico

• Nivelamento
Arco .019” x .025” Nitinol clássico ou .019” x .025” Nitinol Superelástico

• Fechamento de espaço
Arco .019” x .025” Aço Inoxidável

• Detalhes e acabamento
Arco .019” x .025” Braided

“Uma boa opção para efetuar o alinhamento e o nivelamento é a utilização do fio redondo .014” nitinol juntamente com o fio redondo .016” em uma só sessão. O aparelho SmartClip permite a utilização de dois fios possibilitando uma correção do alinhamento e o nivelamento com eficiência e mais rápido”, garante Trevisi.

Comentário: 
Quando se faz o alinhamento e nivelamento o que ocorre é que como o braquete se fecha como um tubo passivamente, mesmo o arco niti 0.018 por exemplo que na mecânica convencional fica justo ao braquete atravéz do amarrilho, no autoligado fica solto. Por ter folga dentro do braquete autoligado ele acaba não manifestando toda a correção do movimento necessário. Trevisi sugere então colocar dois arcos niti .016 e .014 que aí preencheria mais o braquete.

Nos meus casos eu estava amarrando com amarrilho.


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Temos de tomar cuidado para não colocarmos os braquetes autoligados como elementos superiores e definidores do tipo de tratamento. O diagnóstico, planejamento com respeito biológico devem ser priorizados”, lembra Jurandir.

Comentário:
Esta afirmação do Dr. Jurandir é importante, pois estão fazendo propaganda de tratamentos de casos que não estariam indicados para serem tratados com mecânicas expansionistas( apinhamentos severos, mordidas cruzadas esqueléticas, etc).


Para Liliana, a terapia ortodôntica com braquetes autoligados será o futuro da Ortodontia, “pois nunca estivemos tão próximos do ideal de otimização da movimentação dentária com forças mais fisiológicas e reduzidas, protegendo os tecidos periodontais da iatrogenia das forças pesadas.
 
 
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13 comentários:

Andrea disse...

Ricardo, muito interressante. Realmente a propaganda está confundindo um pouco. Vi num congresso q o uso de auto ligado, praticamente dispensa exodontia.

Ricardo Nader disse...

Pois é Andrea. É um grande problema prometer muito. E é isso que estão fazendo com este tipo de aparelho.

joão disse...

o Ricardo muito legal esse material seu sobre autoligavel, eu to na especialização e meu twma de monografia será sobre esses aparelhos. muito legal poder contar com o seu blog como forma de ajuda tbm abraçoss

Ricardo Nader disse...

Olá João, mande-nos alguma informação que você julgar interessante sobre este tema.

Andrea disse...

Ricardo, recebi uns artigos em espanhol, te interessa?

Ricardo Nader disse...

Andrea, com certeza. Mande no meu email.

tah.nogueira disse...

Estou querendo fazer..sobre autoligados o tema da minha pos..a principio pensei sobre mecânica..mais depende muito da marca em que se esta utilizando-se..queria especificar mais..alguma sugestão?

Ricardo Nader disse...

Tah.nogueira, uma idéia que eu posso te dar é falar sobre os aspectos mecânicos ligados à diminuição do atrito. Por exemplo, uma vantagem clara deste tipo de aparelho é que os indices baixos de força são realmente direcionados para a movimentação do dente, não são perdidas por causa do atrito estático alto do aparelho convencional.

tah.nogueira disse...

Eu estava pensando de falar das propriedades dos bráquetes autoligados..ou mecânica ...porém estava vendo que dependendo da marca..a sequencia de fios..mudas...tu tens algum artigo que fale sobre mecãnica/sequência de fios?

Ricardo Nader disse...

tah.nogueira, no site do Damon tem exatamente o que você procura. Siga este link: http://www.ormco.com/index/damon-trainingeducation-2

Anônimo disse...

Oi meu nome é KELLY,PODE ME EXPLICAR AS DIFERENÇAS NOS CASOS DE EXTRAÇÕES, QUANDO USO BRAQUETE CONVENCIONAL OU SE USAR AUTO LIGADOS ,POR FAVOR QUERO ENTENDER, QUAL O MELHOR ,E SE OS AUTOLIGADOS PODEM SER USADOS EM TODOS OS CASOS DE EXTRAÇÃO,ANTECIPADAMENTE AGRADEÇO,PEÇO DESCULPAS POR MINHAS PERGUNTAS.

Ricardo Nader disse...

Kelly, sem fazer um exame no seu caso ficaria difícil te dizer quais seriam as vantagens do aparelho autoligado para você. Num caso com extrações, eles teriam vantagem se a técnica de fechamento dos espaços que o seu ortodontista usa for uma que chamamos de técnica por deslize. Mesmo assim, há controvérsias sobre as reais diferenças entre os dois tipos de aparelhos, mesmo nas técnicas de fechamento dos espaços com deslize.
O fato é que uma boa parte dos estudos que existem sobre os aparelhos autoligados estão de alguma forma ligados aos fabricantes. Os estudos independentes estão surgindo e os resultados mostram que as vantagens não são tão grandes assim.

Jacqueline disse...

Olá,Gostaria da indicação de curso com autoligavel no estado de São Paulo.Obrigado e parabens pelo seu blog,é muito bom.