13 setembro 2009

Dificuldades com o APM

Ricardo Nader

O nosso leitor chamado "Capitão" entrou em contato pois estava tendo dificuldades com o aparelho APM. Vou colocar aqui informações sobre os problemas que podem ocorrer e as suas soluções.

Os amigos que quiserem adicionar alguma informação mande nos comentários que eu coloco na postagem.

As respostas para as suas perguntas tirei de uma entrevista que o Dr. Carlos Martins deu para a Dentalpress em novembro de 2003.

Perguntas do Capitão:

Olá Ricardo! Tenho tentando utilizar o APM, porém tenho me deparado com a rejeição dos pacientes logo após a instalação.

1)Seja pelo surgimento de grande ulceração na bochecha;

As ulcerações nas bochechas podem estar vindo da trava molar(molar superior) que está girando. O que você pode fazer é se o tubo(tubo 0.045) estiver para o lado oclusal do molar a extensão da trava deverá ser dobrada para cima( em direção cervical)e amarrada com ligadura ao arco 0,019 X 0,025” que entra no tubo 0,022 X 0,025” do tubo duplo do molar superior. Lembrando que a trava molar foi colocada de distal para mesial.

Se essa amarração não for feita, a extremidade dobrada da trava ficará fazendo movimentos pendulares na direção da bochecha durante os movimentos de abertura e fechamento da boca podendo causar as ulcerações e até instabilidade no aparelho o que levaria a quebra do mesmo.

Se o tubo 0,045” do molar estiver voltado para gengival, deve-se dobrar a extensão da trava molar para baixo ( em direção oclusal). Durante os movimentos de abertura e fechamento da boca a trava dobrada em 90° tenderá a fazer movimento na direção da face vestibular do molar. Como já está encostada lá, não fará movimento algum, ficando o aparelho conseqüentemente muito mais estável e menos trabalhoso para instalar.

2)Seja por dores intensas nos molares de apoio e nos dentes inferiores;

O aparelho foi montado conforme indicado nos artigos? Todos os dentes colados, arco de aço 0.019x0.025 dobrado na distal do último dente ( pelo menos no arco inferior)?

Temos que considerar também o limiar de dor de cada paciente, se for o caso prescrever analgésicos.

Outra possibilidade seria fazer um avanço progressivo da mandíbula.

3)Seja por pacientes do sexo feminino se angustiarem com o perfil reto topo-a-topo do "setup de normalidade".

Da entrevista do Dr. Carlos: Em princípio eles estranham bastante. Alguns até dizem
que não conseguem fechar a boca pela primeira vez após a instalação. Então os oriento a projetar um pouco a mandíbula e iniciar o fechamento. A partir daí eles perdem o temor e começam a se sentir mais à vontade.

Alguns estranham as suas faces que parecem tensas pelo fato de no momento eles não conseguirem relaxar adequadamente. Estranham também a perda de contato entre os dentes posteriores pela mordida aberta que se forma no local. Informo a eles que não se preocupem com a face, pois certamente na semana seguinte o aspecto tenso diminuirá ou desaparecerá.

Advirto-os contra comer alimentos duros, já que em princípio o contato entre os dentes se faz somente ao nível dos incisivos. Dada a mordida aberta posterior, advirto o paciente contra forçar o contato entre os dentes posteriores, pois se ele o fizer, os anéis dos molares superiores se partirão.

O fato é que tento dar a eles todo o apoio, colocando-me à sua disposição para conversar, orientando-o e confortando-o. Passada essa fase, que é problemática para uns e totalmente tranqüila para outros, o paciente a partir da semana seguinte já passa a conviver melhor com o APM.

Um mês após, embora a mordida aberta posterior não esteja ainda totalmente fechada, já se apresenta bem menor, facilitando a mastigação. Freqüentemente dois meses após é como se o paciente não se lembrasse que está com um APM na boca.


Acabo por removê-lo sem verificar de fato a efetividade do mesmo.Isso é comum? Você tem alguma sugestão?

Capitão, sabemos que nenhuma terapia é completamente efetiva em 100% das pessoas. Pela minha experiência clínica tenho absoluta certeza disso. Mais de uma vez fui forçado a parar um tratamento por razões do paciente, razões mais diversas. Uma delas é a intolerância, incapacidade do suportar as dores, incômodo, etc.

Parte da entrevista em que ele dá conselhos para os colegas que estão iniciando com o APM: Eu sugiro que tenham tranqüilidade na sua utilização, não tomando decisões precipitadas com relação à sua indicação e configuração na hora da instalação. O APM é um dispositivo multi-utilitário com relação aos problemas que pode corrigir, daí porque tem que ser corretamente instalado e ativado. É indispensável que o paciente seja monitorado à procura de qualquer resposta indesejável.

Há necessidade de o profissional se tornar disponível para o paciente, principalmente nos primeiros dias após a instalação. Eu, particularmente, peço ao paciente que me telefone no dia seguinte e solicito que ele retorne após uma semana para uma rápida verificação quanto a lesões de mucosa ou outros problemas que por acaso o estejam incomodando.

O fato é que, passada a inexperiência inicial com o aparelho, o profissional certamente ficará extremamente feliz com os resultados que obterá, pois o APM é um recurso fácil de se ter e de se usar, além de ser eficaz para a correção de uma gama variada de problemas. É também um dos mais previsíveis dispositivos ortopédicos dentofaciais que conheço. Quando se coloca o paciente em mordida construtiva e se observa a sua face, tem-se a meu ver o mais confiável VTO que existe.

Se desejar posso te mandar por email a entrevista do Dr. Carlos na íntegra.

9 comentários:

Anônimo disse...

Obrigado Ricardo! Bastante elucidativo! Se possível gostaria de ler essa entrevista na íntegra.

Eu utilizo o tubo 0.45 para oclusal e uso o citado amarrilho. As dores acredito que sejam realmente variações individuais, sigo o protocolo, porém tentarei adotar o avanço progressivo mandibular.

A terceira e quarta respostas serão muito úteis, modificarei minha conduta pós instalação! Obrigado!

Capitão.

Ricardo Nader disse...

Me passe o seu email para eu mandar a entrevista.

Ben disse...

Ricardo, se puder mandar a entrevista do Dr. Carlos na integra para mim eu agradeceria.
Meu email é:
benito.godoi@yahoo.com.br

Andrea disse...

Ricardo, muito bacana e elucidativas as respostas. Desculpe-me a ignorancia, mas como saber q a mandibula retornou a posição original e está na hora de remover o APM? Vou instalar meu primeiro amanhã, graças ao seu blog.

Ricardo Nader disse...

Andrea, quando a mordida aberta posterior que surge durante o avanço se fecha. Aí você remove o aparelho por um mês e reavalia se há necessidade de complementar.

Anderson disse...

Em primeiro lugar gostaria de parabelizá-lo,Ricardo, pelo seu empenho e belo trabalho com este blog.Com certeza eu recomendarei aos colegas.Caso tenha algum material extra sobre o APM e puder enviar por email,além da entrevista com o prof.CM entre em contato ou mande para o meu email.Abraço

Ricardo Nader disse...

Sim Anderson, com certeza. Vou procurar alguns casos clínicos para exemplificar o seu uso.

Andrea disse...

Olá Ricardo, instalei o APM, porém não consegui acertar a linha média. o paciente até conseguiu acertar a mordida, mas na hora de travar,deu uma diferença. Há algo q possa ser feito? Devo retirar o aparelho e fazer outro? A mordida aberta posterior foi minima (+ - 1,5mm)é isso mesmo?
Obrigada

Ricardo Nader disse...

Olá Andréa, não precisa refazer o aparelho todo. Basta fazer a haste mandibular novamente. No lado que você for avançar faça a haste mais longa.

A mordida aberta posterior é maior quando há uma curva de Spee mais acentuada. Se no seu caso foi pouco é por que estava praticamente plana.