29 maio 2009

Caso clínico - Extrações de pré-molares em pacientes adultos

João Carlos Martins, Mário Vedovello Filho, Silvia Amélia Scudeler Vedovello, Heloísa Cristina Valdrighi, Mayury Kuramae, Nádia Lunardi


O objetivo do artigo foi de relatar um caso clínico de uma paciente adulta tratada com extração de quatro pré-molares. O planejamento privilegiou a correção da protrusão dentária e ignorou o erro esquelético presente na má oclusão, como a deficiência mandibular e o excesso vertical da face.

Caso clínico



Paciente do gênero feminino, com 22 anos e 3 meses de idade. Em seguida vou enumerar as observações feitas pelo autor de forma esquematizada:
  • Na avaliação facial havia ausência de selamento labial passivo devido ao excesso vertical do terço inferior da face;
  • biprotrusão dentária ( 1.1 = 108º);
  • relação esquelética de cl II ( ANB=8º, SNA=85º e SNB=77º);
  • dentadura permanente com ausência dos elementos 18, 28, 38 e 48 ;
  • do ponto de vista oclusal a paciente apresentava uma má oclusão de cl I.




O planejamento não considerou o erro esquelético da face, motivo pelo qual a paciente não foi submetida a cirurgia ortognática. A paciente foi submetida ao tratamento ortodôntico com extração de 4 prés com o objetivo de reduzir a biprotrusão dentária. O mais previsível na extração de quatro prémolares é a redução da biprotrusão dentária. A redução da AFAI - como consequência da rotação anti-horária da mandíbula - é possível, porém imprevisível. Não foi planejado nenhum tipo de ancoragem, visto que o objetivo era conseguir tanto a distalização dos dentes anteriores reduzindo a biprotrusão quanto a mesialização dos dentes posteriores, permitindo a rotação anti-horária da mandíbula.





Resultados


Após o tratamento observou-se um bom engenamento dentário, mantedo-se as relações dos caninos em cl I. Sumário das alterações:
  • Redução da cl II esquelética, o ANB passou de 7º para 5º conseguida pela retrusão do ponto A e pela rotação mandibular.
  • Rotação mandibular comprovada pelas alterações das grandezas verticais FMA, IAF, AO-BO, N-Me, Sn.Gn e Eixo Y e pelo aumento das grandezas antero-posteriores SNB e SND.
  • A biprotrusão dentária foi reduzida sendo comprovada pelo aumento da medida 1.1 e pela redução das medidas referentes à inclinação dos dentes anteriores superiores ( 1.NA e 1-NA) e inferiores ( 1. NB e 1-NB).
  • O selamento labial melhorou embora algum esforço ainda seja necessário para que manter o selamento. A redução da AFAI não foi suficiente para permitir o selamento labial passivo.



Após a finalização do tratamento ficou nítido o sucesso quanto à melhora da estética facial.Os objetivos quanto a redução da altura facial anterior e rotação mandibular foram alcançados e comprovados pelas grandezas cefalométricas e sobreposição dos traçados.







Discussão


No presente caso clínico observou-se uma melhora não somente na estética, mas também na promoção de um selamento labial mais efetivo. Na análise do perfil da paciente pode-se notar a maior projeção do mento, melhorando de forma significativa a estética facial. Este resultado foi obtido pela exodontia dos quatro prés e rotação mandibular no sentido anti-horário corroborando com alguns estudos que mostram que a exodontia de pré-molares tende a diminuir a altura anterior da face e acreditam que o movimento mesial dos molares causa rotação anterior da mandíbula.

Conclusões

Conclui-se que a exodontia dos pré-molares:
  • diminuiu a biprotrusão dentária;
  • causou a melhora na estética facial, devido à rotação mandibula anti-horária;
  • promoveu melhora das funções e da musculatura peribucal;

Comentários Dr. Ricardo

Neste caso ficou evidente a melhora estética de uma paciente com perfil retrognata com indicação clara de tratamento ortocirúrgico que foi tratada apenas com ortodontia . Se pudessemos falar resumidamente sobre este caso eu diria que esta melhora se deu basicamente pela ausência de ancoragem no processo de fechamento dos espaços com controle vertical dos molares no processo de mesialização. Os dentes anteriores movimentaram inclinando-se para palatino melhorando o perfil biprotruso da paciente e os dentes posteriores movimentaram para mesial projetando a mandíbula ligeiramente para frente melhorando o perfil retrognata.

14 comentários:

isa disse...

Alguém pode me responder se essa extração dos pré molares, para corrigir biprotrusão.. Funcionaria? E sobre o resultado... O queixo ficaria muito evidente?
Paciente não retrognata. Obrigada.

Ricardo Nader disse...

Olá Isa, veja bem. Uma das indicações das extrações de prémolares é justamente o tratamento de biprotrusões. Os resultados dependerão de diversos fatores, tais como quantidade de ancoragem, inclinações dos incisivos, tipo facial do paciente, espessura dos lábios, quantidade da biprotrusão dos dentes e das bases ósseas.
Messias Rodrigues tem um trabalho sobre extração de primeiros molares permanentes. Seria outra opção nestes casos, mas deve ser bem planejado se for fazer esta opção.

Rodrigo Spengler disse...

Olá Dr Ricardo! Tenho 25 anos e meu caso é parecido com o exemplificado, mas não há ausência de selamento labial passivo.
Meu ortodentista recomendou uns 3 tipos de tratamentos:
1) raspagem entre os dentes pra aumentar o espaço entre os dentes (6 meses/1 ano)
2) re-alinhar apenas os dentes incisivos inferiores (1/2 anos)
3) completo (2,5/3 anos): extrair os 4 primeiros pré-molares, e re-alinhar os dentes incisivos superiores e inferiores

Optei pela opção 3 pra obter o melhor resultado possível.

No entanto, amigos e parentes me alertam pra eu reavaliar essa opção, pois extrair dente é ruim e se é pra extrair devo optar pelo ciso.

Enfim, é notório a falta de espaço e baseado na documentação e na explicação do dentista, percebi que o espaço necessário é examente o espaço a ser obtido pela extração dos pré-molares.

A única opinião que tenho além do ortodontista é do irmão dele, que é meu dentista.

Devo me preocupar? Os fins justificam os meios? Corro riscos dos cisos incomodarem no futuro?

Obrigado!

Dra. Fernanda disse...

Gostaria de saber quais pré-molares superior e inferior foram extraídos?
Desde já agradeço.

Ricardo Nader disse...

Dra Fernanda, os quatro primeiros prés foram extraídos.

Ricardo Nader disse...

Rodrigo, posso te dizer que, quando as extrações estão indicadas, o resultado é muito bom. Não precisa temer.

No entanto, a melhor forma de tirar as suas dúvidas é conversando com o seu Ortodontista. Não há como eu te falar pois não fiz um exame clínico em você, não analizei a sua documentação.

Rodrigo Spengler disse...

Obrigado pela resposta! Na verdade já conversei com ele antes de decidir qual tratamento seguir. É que bateu a dúvida após os comentários de amigos e parentes.

Também acho que a extração me parece a melhor solução para o problema de falta de espaço e "protuberância" dos dentes incisivos superiores.

Obrigado!

Guigs disse...

Boa tarde Ricardo, você teria indicação de algum profissional em Belo Horizonte que trabalhe com a linha In-Ovation R ou similares?

Obrigado

Ricardo Nader disse...

Guigs, estarei em BH esta semana no congresso. Vou conversar com algum colega e te respondo.

Alessandra disse...

Boa noite Ricardo, também tenhho um quadro parecido de biprotrusão quando fui pela primeira vez ao ortodontista ele falou sobre a possível correção através da extração e que em 4 meses mais ou menos resolveria o problema mas que para dar um diagnóstico mais preciso precisaria da radiografia, após a radiografia ele me informou que haveria outra forma de corrigir meus dentes sem a necessidade da extração que seria a tecnica de lixamento dos dentes para ganhar o espaço necessário mas que com essa tecnica o tratamento levaria em média 1 ano e meio.Agora estou na dúvida se essa seria realmente a melhor opção, gosteria de uma opinião a respeito, se no meu caso eu puder optar pelas duas técnicas, qual das duas você julgaria mais satisfatória em termos gerais, menor agressão, melhor resultado.. desde já agradeço!

Bianca disse...

Olá Dr. Ricardo! Meu caso era bem parecido, acrescentando escesso vertical. Fiz uma cirurgia ortognatica e estou muito arrependida. Continuo com o perfil bicudo, meu nariz aumentou, meu lábio diminuiu,a boca ficou um pouco caída e o queixo ficou bicudo demais ao sorrir. Além de estar com parestesia no labio inferior. Não extrai os dentes pois meu dentista falou que iria envelhecer. Se soubesse que o resultado seria este, teria feito com certeza! Onde fica o seu consultorio? Moro no Rio. Ainda estou com aparelho e tenho 6 meses de cirurgia. Meu dentista falou que vai tirar o aparelho em 1 ou 2 meses no maximo. Seria possivel considerar, mesmo após a cirurgia (fiz impactacao da maxila e mento, sem mexer na mandibula), a extração dos dentes? Qunto tempo a mais de tratamento eu teria? Ja estou usando ha 2 anos e meio. o cirurgiao havia comentado sobre a possibilidade de extrair na cirurgia para fechar o espaço imediatamente, mas depois desistiu. Seria possivel fazer uma nova cirugia para chegar a maxila para trás? É verade que existe risco de romper um nervo e provocar paralisia facial? Estou deprimida com esta situação. Obrigada!

Ricardo Nader disse...

Olá Bianca. Como não tenho informações exatas sobre seu caso, fica difícil te aconselhar. Mas, vou te dar uma sugestão. Finalize o caso com o seu dentista, siga o planejamento, remova o aparelho, se dê tempo para se acostumar com a nova situação. Aguarde um pouco mais, quando você remove o aparelho vai ter uma acomodação dos dentes, os tecidos onde foram realizadas as cirurgias ainda sofrerão algumas alterações.

Amanda Tavares disse...

Olá Dr Ricardo. No meu caso, eu tinha usado aparelho por 3 anos na adolescência, porém depois de um tempo meu dentes foram muito para frente e estava me incomodando bastante, então hoje, aos 21,optei por extrair os pré-molares, porém já ciente que meus dentes tinham o "encaixe bom" e era "alinhado" como meu dentista falou. Realizei para fins estéticos, embora a maioria tenha dito que já estavam lindos e era coisa da minha mente, esta leve biprotrusão me incomoda e tenho certa dificuldade em selar os lábios. Extrai à 3 meses os pré-molares inferior. O que tenho um pouco de insegurança é quanto a extração dos pré-molares superior, de que a boca fique murcha ou mais para trás do que o deveria, pois tenho dentes grandes e imagino que o espaço também será grande. Mais acima você comentou que os resultados dependerão de alguns fatores, como o tipo facial do paciente e a espessura dos lábios. Meus lábios são médios, não muito finos, nem muito grossos. Gostaria de entender em que isso interfere?
Desde já agradeço!

Amanda Tavares disse...

Olá Dr Ricardo. No meu caso, eu tinha usado aparelho por 3 anos na adolescência, porém depois de um tempo meu dentes foram muito para frente e estava me incomodando bastante, então hoje, aos 21,optei por extrair os pré-molares, porém já ciente que meus dentes tinham o "encaixe bom" e era "alinhado" como meu dentista falou. Realizei para fins estéticos, embora a maioria tenha dito que já estavam lindos e era coisa da minha mente, esta leve biprotrusão me incomoda e tenho certa dificuldade em selar os lábios. Extrai à 3 meses os pré-molares inferior. O que tenho um pouco de insegurança é quanto a extração dos pré-molares superior, de que a boca fique murcha ou mais para trás do que o deveria, pois tenho dentes grandes e imagino que o espaço também será grande. Mais acima você comentou que os resultados dependerão de alguns fatores, como o tipo facial do paciente e a espessura dos lábios. Meus lábios são médios, não muito finos, nem muito grossos. Gostaria de entender em que isso interfere?
Desde já agradeço!