Ricardo Nader
Este texto foi publicado na Revista Dental Press edição junho/julho de 2003.
Nos pacientes com mordida aberta anterior, a associação da mentoneira com os aparelhos convencionais para a interceptação desta má oclusão, como a grade palatina removível ou fixa, pode auxiliar na correção deste problema? Dentre as alterações verticais da face, a mordida aberta anterior (MAA) é a que deve ser interceptada após os 4 ou 5 anos de idade. De forma geral, o tratamento precoce, segundo o College of Diplomates of the American Board of Orthodontics (CDABO) é aquele iniciado durante a dentadura decídua ou mista, com o propósito de corrigir ou interceptar a mordida aberta e se possível reduzir a necessidade ou a duração do tratamento na dentadura permanente. Obviamente, o tipo de tratamento a ser instituído dependerá da morfologia e da magnitude da má oclusão.
Assim, classifica-se a MAA, em dentária, dentoalveolar e esquelética.
A mordida aberta dentoalveolar está relacionada aos hábitos de sucção de dedo ou chupeta, previamente reportados, sendo a idade uma consideração importante. Uma dúvida freqüente dos pais ou mesmo dos clínicos é se a MAA se autocorrige. Worms et al.17 relataram a ocorrência de 80% de correção espontânea da mordida aberta anterior em pacientes com idades entre 7-9 anos e 10-12 anos.
A mordida aberta dentária se autocorrige quando o paciente interrompe o hábito. Cabe ressaltar que uma vez eliminado o hábito, a interposição lingual pode perpetuar a MAA. Nestes casos o trabalho interdisciplinar com a fonoaudiologia pode ser bastante útil. De acordo com Cangialosi, na mordida aberta dentoalveolar os incisivos não se desenvolvem no sentido vertical em função do hábito que impede sua correta irrupção. Quando o hábito é interrompido, a mordida aberta tende a uma autocorreção.
Por outro lado, a mordida aberta esquelética muitas vezes se manifesta apresentando-se com rotação mandibular horária, ângulo goníaco aberto, ramo mandibular curto, divergência entre os planos palatino e mandibular, superirrupção dos dentes póstero-superiores, com o aumento na altura facial ântero-inferior (AFAI). Geralmente pacientes que apresentam este tipo de má oclusão são classificados como pacientes com a síndrome da face longa, exibindo ainda constrição maxilar e mordida cruzada posterior, mandíbula e maxila retruídas e uma mordida aberta anterior combinada com o hábito de interposição de língua. Mordidas abertas esqueléticas extremas, freqüentemente estão associadas com malformações craniofaciais, como a síndrome de Crouzon, onde há um grande desequilíbrio na estrutura esquelética nas três dimensões da face. Normalmente, este tipo de problema é corrigido por meio da cirurgia ortognática.
Um aspecto importante diz respeito sobre a época ideal de intervenção da MAA. English et al., enfatizaram que o tratamento para pacientes com mordida aberta esquelética deve ser executado precocemente para se obter sucesso em jovens entre 7 e 8 anos de idade. O tipo de crescimento facial é estabelecido precocemente no crescimento e desenvolvimento do paciente. Se um paciente com traços de hiperdivergência fenotípica não for tratado até o estágio de desenvolvimento dos dentes permanentes, a oportunidade de modificação do crescimento pode ser perdida, neste caso, a correção cirúrgica é a única possibilidade para o tratamento. Além disso, o tratamento precoce melhora a aparência da criança, aumentando a sua auto-estima. Recentemente, Klocke questionado sobre a época de se intervir nos pacientes com MAA se na dentadura decídua ou mista, respondeu que a grande maioria dos estudos indica o tratamento na dentadura mista como sendo a melhor época.
Sob este mesmo prisma, qual o tratamento mais favorável para a mordida aberta esquelética? Segundo English et al., o controle da dimensão vertical passa a ser o fator mais importante no sucesso do tratamento de pacientes com hiperdivergência facial. O tratamento deveria resultar no aumento facial proporcional de posterior para anterior, da rotação da mandíbula no sentido anti-horário, e aumento do crescimento vertical do côndilo. Um dos mecanismos para se conseguir a rotação anti-horária da mandíbula é por meio da “intrusão” dos molares, ou do controle vertical destes dentes com o uso de barra palatina com botão de acrílico, , aparelho extrabucal associado ao Haas colado e exercícios musculares. Além da abordagem sobre a maxila, o arco lingual de Nance também restringe o desenvolvimento vertical dos molares inferiores como relatado por Villalobos, Sinha e Nanda.
Há mais de duas décadas venho utilizando com sucesso a mentoneira associada com grades palatinas fixas ou removíveis para o tratamento da MAA dentária ou esquelética. Os pacientes são orientados a utilizarem a mentoneira por 10 a 12 horas, somente à noite, e com força de 400 a 450 gramas de cada lado. Este protocolo de tratamento não é recente, como se pode observar nos estudos de Pearson, Dellinger e Haas. Outro aspecto de interesse é que geralmente o paciente com MAA possui atresia maxilar como salientado anteriormente, o que inspira a colocação de um aparelho expansor maxilar. No entanto, este procedimento gera a extrusão dos molares superiores e conseqüentemente a rotação horária mandibular. Para estes casos, a mentoneira vertical torna-se extremamente útil, controlando melhor a dimensão vertical como aludido por Majourau e Nanda.
Recentemente, Sankey, Buschang, English e Owen combinaram o uso de expansor colado na maxila com a mentoneira e a placa lábioativa modificada para tratamento de 38 pacientes hiperdivergentes com idade média inicial de 8,2 anos. Os resultados apontaram que 16 pacientes que possuíam MAA apresentaram um aumento no trespasse vertical de 2,7mm com restrição no aumento da AFAI e rotação mandibular anterior 2,7 vezes maior comparando-se com o grupo controle.
Portanto, a associação da mentoneira noturna com os aparelhos que possuem grade palatina parece ter um melhor efeito de controle vertical sobre a mandíbula e os dentes superiores. Além disso, o tempo de tratamento parece ser menor e a estabilidade alcançada nos permite inferir que a grande maioria dos pacientes tratados na fase de dentadura mista permanece estável. Cabe ressaltar que apesar dos bons resultados angariados por este protocolo de tratamento, a estabilidade a longo-prazo ainda deve ser estudada em amostras prospectivas e randomizadas.
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| Paciente com a mentoneira |
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| Mordida aberta inicial |
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| Fase intermediária com aparelho fixo |
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| Final após remoção do aparelho |
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| Após 10 anos de acompanhamento |
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| Telerradiografias da paciente nas fases: inicial em 9/4/ 1987; intermediária em 29/4/1989; final em 25/9/1990; controle 2 anos em 27/10/1992 e controle 10 anos em 02/08/2000. |
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