Tratamento de agenesia de incisivos laterais - Zachrisson

Ricardo Nader

Vou iniciar esta postagem com uma frase que o autor usou na conclusão:

"O principal problema no tratamento das más-oclusões com agenesia de incisivos laterais superiores é como alcançar os melhores resultados estéticos e funcionais e não apenas decidir quando fechar ou abrir os espaços."

  Este trabalho é muito elucidativo para todos nós. Especialmente aqueles colegas que fazem apenas a parte ortodôntica do tratamento e demandam o restante para outro profissional. É muito importante que este outro profissional saiba dos detalhes do tratamento, das alterações que precisam ser feitas em cada dente, sob pena de colocar em risco os resultados por não observar as minúcias das mudanças que cada dente precisa.
  Geralmente eu faço os meus casos. As excessões são aqueles que vêm encaminhados por colegas. Estes retornam para quem encaminhou e o que faço são as alterações no Photoshop, como um passo a passo e sugiro para o colega o que ele deve fazer.


Integração da Ortodontia (Fechamento de Espaço) e da Odontologia Estética no Tratamento de Pacientes com Agenesia de Incisivos Laterais Superiores

Marco Rosa, MD, DDS, DO
Björn U. Zachrisson, DDS, MSD, PhD

Objetivos

Os planos de tratamento convencionais para os pacientes com ausência de incisivos laterais superiores incluem o fechamento ou a reabertura dos espaços. As objeções mais comuns para o fechamento ortodôntico do espaço são as dificuldades na contenção, o provável comprometimento da oclusão funcional e do resultado final do tratamento, que pode não parecer “natural”.

Agora, com a possibilidade de restaurações dentárias estéticas de resinas compostas ou ainda das coroas de porcelana, junto com vários procedimentos para clarear os dentes, em casa ou no consultório, os ortodontistas estão mudando o seu modo de pensar.

O tratamento pode incluir:
- reanatomização do canino reposicionado
mesialmente para a forma e tamanho do incisivo
lateral, usando uma combinação de desgaste e restaurações
de resina composta ou facetas laminadas
de porcelana;

- clareamento dos caninos movidos mesialmente,
uma vez que estes apresentam-se mais amarelados
do que os incisivos;

- cuidadosa correção do torque coronário dos
caninos, para se assemelhar ao torque do incisivo
lateral, juntamente com a incorporação dos torques
ideais para os primeiros e segundos pré-molares
superiores movidos mesialmente;

- extrusão e intrusão individualizada dos caninos
e dos primeiros pré-molares, respectivamente,
para obter um ótimo nível da gengiva marginal,
na região ântero-superior;

- aumento da largura e do comprimento dos
primeiros pré-molares intruídos e movidos
mesialmente, com as restaurações de resina composta
ou com as facetas laminadas de porcelana;

- procedimentos cirúrgicos simples (secundários)
para o aumento da coroa clínica.

Razão

A estabilidade e a compatibilidade biológica dos resultados finais são as principais vantagens do fechamento estético dos espaços.

Até mesmo quando as facetas laminadas de porcelana são necessárias em pacientes jovens, estas podem ser feitas imediatamente após a remoção do aparelho.

Estudos recentes indicaram que a erupção dentária pode continuar até os 30 anos de idade, e as vezes até mais tarde, indicando-se uma contenção lingual colada corretamente, para a manutenção da estabilidade dos resultados.

O fio de contenção pode englobar quatro ou seis dentes, e uma vez que é colocado de modo supragengival, pode ser consertado facilmente se soltar ou quebrar.

Se uma oclusão funcional com desoclusão pelos caninos for desejável, esta poderá ser obtida com as restaurações de resina ou com as facetas de porcelana nos primeiros pré-molares.

Em contraste, a reabertura ou a manutenção do espaço para a colocação de um implante ou de uma coroa protética submete o paciente a uma restauração artificial vitalícia na área mais visível da boca.

Nesta região, a tonalidade e a transparência dentária, bem como a cor, o contorno e o nível da gengiva são pontos críticos e difíceis de controlar, principalmente a longo prazo.

Técnicas para a obtenção de uma papila interdental completa e estável e de uma topografia gengival normal ao redor dos implantes unitários, são assuntos de pesquisas clínicas atuais.

Nos pacientes jovens e adolescentes, geralmente não se pode colocar o implante e a restauração final até que o crescimento e desenvolvimento craniofacial esteja completado e que a erupção dentária tenha cessado.

Indicações e contra-indicações para o fechamento do espaço

Fatores que favorecem o fechamento do espaço
incluem:

- uma tendência para apinhamento superior,
em um paciente com um perfil equilibrado e dentes
anteriores com inclinação normal;

- caninos e pré-molares com tamanhos semelhantes;

- protrusão dentoalveolar;

- má-oclusão de Classe II;

- severo apinhamento inferior.

A manutenção dos espaço é normalmente preferível
em um paciente com:

- nenhuma má-oclusão e intercuspidação normal
dos dentes posteriores;

- diastemas generalizados no arco superior;

- má-oclusão de Classe III e perfil retrognático;

- uma grande diferença de tamanho entre os
caninos e os primeiro pré-molares.


Problemas clínicos associados com o fechamento do espaço

• Diferença de tamanho entre os caninos e os primeiros pré-molares: Em geral, os caninos possuem coroas clínicas mais longas do que os incisivos laterais, e os primeiros pré-molares são mais curtos que os caninos. Características periodontais indesejáveis podem ser resultado de “novos incisivos laterais” muito longos e muito grandes no sentido mesiodistal e de “novos caninos” muito curtos e muito pequenos. Se o primeiro problema for resolvido com a extrusão dos caninos e a alteração de forma por meio de desgastes, os primeiros pré-molares que ocuparão a posição dos caninos invariavelmente serão reduzidos de tamanho tanto nas dimensões mesiodistal como vertical.

• Diferença de cor entre os caninos e os incisivos: os primeiros são normalmente mais escuros e/ou mais amarelados acentuando o contraste entre os incisivos centrais superiores e os “novos” incisivos laterais.

• Diferença de torque coronário entre os caninos e os incisivos laterais e a severa variação individual no torque dos caninos: em um estudo longitudinal, com 10 anos de acompanhamento após a tratamento de casos com agenesia de incisivos laterais superiores, tratados com o fechamento ortodôntico do espaço, o erro mais comum observado foi o torque coronário inadequado dos caninos reposicionados mesialmente. São bastante consideráveis as diferenças no torque coronário e na angulação das coroas dos caninos entre pessoas diferentes. A assimetria do torque coronário pode ser vista freqüentemente até mesmo entre os caninos direito e esquerdo no mesmo paciente.
Para que o resultado final pareça natural, deve ser dado um torque de incisivo lateral à coroa dos caninos.( Na técnica Straith Wire pode-se colocar braquetes de incisivos laterais nos caninos)

• Tipo de oclusão funcional ao término do tratamento: uma oclusão funcional mutuamente protegida geralmente não é possível somente com o fechamento ortodôntico do espaço. Normalmente, consegue-se uma desoclusão em grupo (movimentos de lateralidade) com toques nos caninos e pré-molares superiores.

Nestes casos, pode-se notar um desgaste no incisivo lateral inferior se o contato com o canino superior for excessivo. Se possível, as forças funcionais devem estar no primeiro pré-molar reposicionado mesialmente. Às vezes pode ser preferível desgastar a cúspide palatina deste dente para evitar contatos de balanceio, mas se o pré-molar for girado mesialmente de maneira correta, a maioria dos contatos com o canino inferior estará na crista mesial da cúspide vestibular.

• Recidiva após a contenção, incluindo a reabertura de espaço a longo prazo: normalmente há uma tendência acentuada para a reabertura de espaços na região ântero-superior após o fechamento e a contenção convencional com placas. Por essa razão, a contenção nestes casos de fechamento dos espaços deve ser levada a sério. Recomenda se a contenção de longo prazo (10 anos ou mais) ou até mesmo a contenção permanente, com os fios trançados colados na face lingual de seis dentes combinada a uma placa removível, que deve ser usada continuamente durante os primeiros seis meses e depois apenas à noite.
A reabertura de espaços na região posterior do arco, apresenta-se como uma outra alternativa interessante quando o fechamento dos mesmos estão contra-indicados.

Esta  técnica tem as mesmas vantagens biológicas na porção anterior da maxila que o fechamento de espaço convencional (Fig. 3G, 3H) e pode promover uma melhor estabilidade a longo prazo, particularmente se o caso apresentar uma discrepância de tamanho dentário ou uma discrepância esquelética. Os espaços abertos distalmente aos segundos pré-molares (Fig. 3D) podem ser preenchidos com implantes ou por uma prótese fixa. Os implantes localizados atrás dos segundos pré-molares não necessitam obedecer às mesmas exigências estéticas rígidas como se localizado na região anterior, além disto, estes implantes também receberão uma carga axial mais favorável.

• Diferenças de tamanho em casos de agenesia: a obtenção de resultados esteticamente agradáveis torna-se mais difícil quando há um incisivo lateral conóide em um lado e agenesia do incisivo lateral no outro (Fig. 4A-4C). A combinação entre o fechamento de espaço e a colocação de uma faceta laminada de porcelana no dente conóide (Fig. 4D-4F) apresenta-se como a melhor solução neste casos.

Chaves para o Sucesso do Tratamento Clínico

• “Set-Up”: Uma montagem de diagnóstico em modelos de gesso (“Set-Up”) pode identificar claramente os problemas de tamanho dentário e a quantidade necessária de alteração (desgastes) na coroa. O objetivo principal, independente da técnica utilizada, é fazer uma predição precisa do tamanho, da morfologia, da angulação e do torque da coroa dos “novos” incisivos laterais e caninos. A montagem de diagnóstico também auxilia na decisão da quantidade ideal de gengiva no incisivo lateral e nos caninos, além da relação precisa entre os dentes anteriores e os lábios (falando e sorrindo), de acordo com a idade e o tipo facial do paciente.

• Finalização Ortodôntica: Uma vez que o canino apresenta-se mais largo no sentido vestibulolingual que o incisivo lateral, existe a necessidade da realização de um “off-set” nos arcos de nivelamento, para a obtenção de um ponto de contato adequado entre este dente e o incisivo central.

Do mesmo modo, a rotação mesial correta do primeiro pré-molar (para ficar semelhante ao canino em uma visão vestibular) pode ser obtida com um “off-set” distal e/ou com uma posição mais distal do braquete.

O torque coronário adequado para o canino que ocupa a posição de incisivo lateral deve ser determinada individualmente, observando cada paciente diretamente de frente, tendo em mente a grande variação no torque destes dentes nos pacientes não tratados. O problema de torque pode ser controlado em parte pela seleção do braquete, mas quase sempre são necessários, ao longo do tratamento, a incorporação de torque nos arcos e a verificação cuidadosa dos seus efeitos.

O torque coronário dos primeiros pré-molares, posicionados no local dos caninos deve ser relativamente nulo, por razões estéticas e funcionais. Quando os primeiros
pré-molares são intruídos com aparelhos fixos, as coroas tendem a inclinar-se vestibularmente, reduzindo a eminência cuspídea (cúspide vestibular). Assim sendo, a intrusão dos primeiros prémolares deve ser combinada com o torque vestibular de raiz.

Um contorno natural da gengival marginal caracteriza-se pela presença do mesmo nível
gengival para o incisivo central e o primeiro pré-molar quando este está na posição de canino e o canino ,na posição do lateral, apresentando um nível mais baixo (Fig. 5E,5F). Isto normalmente significa que os caninos têm que ser extruídos e os primeiros pré-molares intruídos.

Como os caninos são mais grossos que os incisivos laterais, sua extrusão pode criar um contato oclusal excessivo com os incisivos inferiores. Este problema poderá ser corrigido pelo movimento lingual dos caninos , aumento no torque lingual de raiz e pelo desgaste nas suas superfícies linguais.

• Reanatomização dos Caninos: é possível transformar o canino em incisivo lateral, obtendo uma forma quase ideal, por meio de desgastes com rocas diamantadas. Os efeitos iatrogênicos do desgaste, tais como a maior sensibilidade ao frio e ao calor, além de outras reações da polpa e da dentina, podem ser prevenidos com uma atenção cuidadosa a dois procedimentos: o resfriamento adequado com jato de ar e água abundantes e a preparação de superfícies lisas.
 Uma reanatomização mais simples pode ser realizada antes do início do tratamento ortodôntico, deixando o refinamento mais para o final, se necessário. Considerando que a porção vestibular do esmalte, perto da sua junção com o cemento às vezes apresenta-se fina, pode ser mais seguro evitar a diminuição das superfícies vestibulares dos caninos e aceitar uma forma um pouco arredondada.
  A dimensão mesiodistal também pode ser reduzida, particularmente na superfície distal, a qual pode ser muito convexa se comparada a de um incisivo lateral
  Para evitar diferenças de cor com o esmalte do canino, as restaurações devem ser executadas após um clareamento.
  Outra forma possível de tratamento seria a utilização de uma ou de várias facetas de porcelana.

 • Cirurgia secundária para o aumento da coroa: quando o fechamento do espaço é executado em pacientes jovens, ao mesmo tempo que os caninos estão irrompendo na cavidade bucal, a gengiva marginal ao redor do canino movido mesialmente às vezes pode se tornar hiperplásica, o que causa uma redução significante no comprimento da coroa. Uma simples gengivectomia aumentará o comprimento desta coroa.

• Clareamento: atualmente, o problema dos caninos reposicionados que são mais amarelados que os incisivos centrais e laterais naturais pode ser resolvido com relativa facilidade e de maneira previsível, com os procedimentos de clareamento utilizados em casa ou no consultório. Uma maneira conveniente de clarear dentes é o uso noturno do gel de peróxido de hidrogênio a 10% em um moldeira; se a finalidade for clarear simplesmente os caninos, coloca- se o gel clareador apenas nos recipientes deste dentes.

• Oclusão Funcional: alguns clínicos podem temer que a colocação do primeiro pré-molar na posição de canino, acarretará em uma sobrecarga funcional neste pré-molar. Estudos a longo prazo que avaliaram a condição periodontal e a função oclusal após dois a 25 anos de tratamento (média 9,7) não demonstraram tal efeito, indicando que uma adequada desoclusão em grupo pode ser obtida com a substituição dos caninos pelos primeiros pré-molares.


Conclusão

  O principal problema no tratamento das más-oclusões com agenesia de incisivos laterais superiores é como alcançar os melhores resultados estéticos e funcionais e não apenas decidir quando fechar ou abrir os espaços. O advento dos implantes osseointegrados parece ter aumentado a popularidade da opção de abertura de espaço. Outra razão pode ser a dificuldade na obtenção de um resultado satisfatório, com uma aparência natural ideal, com o fechamento do espaço, particularmente em casos de agenesias unilaterais. O presente artigo mostrou como as preocupações clínicas associadas com fechamento do espaço podem ser superadas.

  A principal vantagem do fechamento do espaço é que, embora seja necessária uma manutenção contínua a longo prazo, o resultado do tratamento é permanente. Isto é importante porque a maioria dos pacientes com ausência dos incisivos laterais superiores são crianças ou adolescentes. Se os espaços forem reabertos, o jovem paciente só poderá instalar as próteses definitivas após o término da fase de crescimento craniofacial. Neste período, que pode durar vários anos, o paciente deverá usar uma placa de contenção removível ou uma prótese colada com resina, extremamente frágil e propensa à fraturas.

 Outra vantagem do fechamento do espaço é que ele produz uma topografia gengival normal ao redor dos caninos reposicionados mesialmente, o que é crucial em pacientes com uma linha de sorriso alta. Contornos naturais da gengiva marginal e do espaço interdental são difíceis de obter com o implante ou com as facetas de porcelana.

 Uma terceira vantagem do fechamento de espaço é o custo, uma vez que não existe a necessidade de nenhuma substituição protética ou de implantes.

 Veja o artigo completo aqui



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