06 agosto 2010

A importância da incorporação e do controle de torque no tratamento ortodôntico

Ricardo Nader

Guilherme Thiesen
Marcus Vinicius Neiva Nunes do Rego
Luciane Macedo de Menezes
Susana Maria Deon Rizzatto

O torque é uma torção no fio em torno do seu longo eixo. Com este procedimento, consegue-se controlar a posição vestibulolingual da raiz, através da utilização de fios de secção retangular.
Com o surgimento de novas modalidades detratamento e dos acessórios pré-programados, a aplicação do torque passou a ser realizada de duas formas distintas: 
  • pela torção do fio retangular em torno do longo eixo (Técnica Edgewise);
  • diretamente pela presença na base ou na canaleta dos acessórios (Técnica Straight Wire).
Apesar da incorporação das características ideais de torque na estrutura de tais braquetes, em alguns casos existe a necessidade da realização de torques adicionais ou individuais em certos dentes, com o objetivo de finalizar o tratamento ortodôntico com todos os elementos dentários posicionados de maneira adequada, proporcionando deste modo, estabilidade, estética e função oclusal.



Para os profissionais alcançarem os resultados almejados, uma técnica precisa para a aplicação do torque deve ser desenvolvida, assim como o completo entendimento das forças que o mesmo origina. Quando o profissional não possui estes predicativos, muitos movimentos dentários adversos podem ocorrer, fazendo que o tratamento ortodôntico se torne mais complexo ou até mesmo, apresente limitações quanto aos objetivos a serem atingidos.
 

Revisão de literatura

Para se alcançar sucesso nos tratamentos, devese estabelecer como meta, a obtenção das 6 chaves da oclusão normal, descritas por Lawrence F. Andrews1 em 1972.

A 3a chave da oclusão normal, é alcançada com a utilização de arcos retangulares, por intermédio dos torques ou dobras de terceira ordem conferidas nesses arcos ou incorporadas nos acessórios ortodônticos.
A habilidade do profissional em controlar adequadamente o torque determinará a diferença entre um caso tratado artisticamente, que apresenta um sorriso belo e agradável, dentes com inclinações axiais características e posições harmônicas, de um caso onde é realizado um simples alinhamento e nivelamento dentário.

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Os torques podem ser classificados quanto ao segmento ou região do arco dentário, quanto à intensidade, quanto à distribuição da intensidade e também quanto ao sentido de movimentação, conforme demonstrado no quadro abaixo:
 

Aferição dos torques

O torque pode ser mensurado de duas formas distintas: no alicate (torque real) ou no dente (torque relativo)7,20 (Fig. 2). Deve-se observar que nem sempre o torque verificado no alicate corresponde ao torque (inclinação vestíbulo-lingual) que está no dente (Fig. 2B, 2C).

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Pode-se incorporar torção no fio, de forma que, avaliada no alicate, seja vestibular, porém, quando este mesmo arco é inserido na canaleta do braquete, a resultante é um torque lingual. Isso acontece, por exemplo, quando a inclinação vestibular dos elementos dentários excede o torque vestibular dado no alicate, e o inverso ocorre quando os dentes se encontram acentuadamente lingualizados. Assim, de acordo com o posicionamento dentário inicial e a meta terapêutica a ser atingida, deve-se aumentar ou diminuir o torque, a fim de se obter uma adequada inclinação dos dentes ao final do tratamento (Fig. 3).

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Verificação dos torques no alicate


Para uma correta verificação dos torques no alicate, é importante ter como um parâmetro, uma referência, que pode ser o posicionamento do ômega. Para facilitar o entendimento, no arco superior o ômega deve estar voltado para cima, e no inferior, para baixo (Fig. 4, 5). Além disso, a nomenclatura adotada será relacionada à coroa dos dentes.

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O torque no alicate é vestibular quando o fio apresenta uma torção no sentido de produzir um binário com movimento resultante da coroa, vestibular, e da raiz, lingual. Ao colocar-se o alicate na região anterior do arco superior, as extremidades deste arco passam bem acima da região média do alicate (Fig. 4), sendo o raciocínio inverso válido para o arco inferior (Fig. 5).

Quando o torque no alicate é lingual, o fio apresenta uma torção no sentido de promover um binário com movimento resultante da coroa, lingual, e da raiz, vestibular. Ao se colocar o alicate na região anterior do arco superior, as extremidades se voltam para baixo (Fig. 4), sendo o raciocínio inverso válido para o arco inferior (Fig. 5).

O torque é neutro no alicate, quando o segmento transversal do fio se apresenta paralelo ao plano horizontal. Colocando-se a região anterior do arco no alicate, o mesmo fica paralelo ao plano horizontal, coincidindo com a porção mediana do alicate.

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Verificação dos torques nos dentes

O arco com torque passivo,  não exerce força de inclinação dentária e mantém o dente na mesma posição, pois a sua inserção no acessório ocorre sem nenhuma resistência, ou seja, sem a formação de um binário no interior da canaleta.

O arco com torque resistente, exerce uma força mínima incapaz de provocar movimentação dentária; apenas mantém a inclinação do dente, equilibrando as forças colaterais indesejáveis decorrentes da mecânica ortodôntica (como reforço de ancoragem, auxiliando na manutenção das inclinações dentárias).

O arco com torque ativo exerce uma força capaz de determinar movimento de inclinação dentária, alterando assim o posicionamento dos dentes.

Torque na região anterior

Ao adaptar o fio retangular na canaleta dos braquetes dos incisivos superiores, deve-se observar as duas extremidades do arco, caso as mesmas estejam voltadas para gengival, o arco está com torque vestibular de coroa.

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Quando a inclinação dos dentes anteriores estiver deficiente (incisivos verticalizados), deve-se acentuar o torque vestibular de coroa, no alicate.

Ao adaptar-se o arco na região dos braquetes dos incisivos superiores e verificar-se que a extremidade do mesmo está voltada para o lado oclusal, tem-se um torque lingual de coroa.

Caso a extremidade do arco coincida exatamente com a altura dos tubos dos molares, significa que o torque anterior está completamente passivo. O torque ideal para a região de incisivos superiores deve ser vestibular, propiciando assim, uma leve inclinação vestibular das coroas, e lingual das raízes.

No arco inferior o torque ideal deverá ser passivo, com os incisivos inferiores apresentando-se verticalizados em sua base apical.

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Torque na região posterior (caninos, pré-molares e molares)
Para os dentes posteriores, têm-se dois tipos de torques:

Torque Contínuo: exerce uma força uniforme em todo o segmento do fio. O torque lingual contínuo é característico da região posterior superior.

Torque Progressivo: as forças são de intensidade diferentes e aumentam gradativamente, no segmento de caninos a molares. O torque lingual progressivo é característico da região posterior inferior.
Para verificação do torque na região de molares, deve-se adaptar uma extremidade do arco e observar o comportamento da extremidade oposta. Quando, ao se colocar o arco no tubo do molar do lado direito, observar-se que a extremidade esquerda do mesmo, passa coincidente com o tubo do molar, tem-se um torque passivo.

Quando esta extremidade estiver voltada gengivalmente, tem-se um torque vestibular, e quando voltada oclusalmente, um torque lingual.

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Incorporação dos torques ideais

Região anterior

Região Anterior Superior – torque vestibular de coroa
O torque vestibular é introduzido da região distal de incisivo lateral de um lado à distal de incisivo lateral do outro, utilizando-se dois alicates 442 (alicate de Tweed).

Segura-se o fio retangular com um dos alicates, firmemente na mão esquerda, pressionando-o como uma morça, e com a mão direita faz-se um movimento para cima.

Repete-se a mesma seqüência para o lado oposto.
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A incorporação deste torque vestibular também pode ser realizada com a utilização de um alicate 442 e pressões digitais.

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Aplicando-se leves pressões para cima na região anterior do arco, e com o alicate deslizando paulatinamente da distal do incisivo lateral, de um lado ao outro, o torque vestibular será incorporado ao segmento anterior do arco retangular.

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Região Anterior Inferior – torque lingual de coroa
O torque da região dos incisivos inferiores deve ser neutro no alicate, a fim de que estes se apresentem com leve inclinação lingual da coroa.

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Região Posterior

Região Posterior Superior – torque lingual de coroa, contínuo
O torque lingual posterior da arcada superior deve ser contínuo, iniciando-se na região dos caninos, como pode-se observar na figura abaixo:

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Segura-se o fio retangular com um dos alicates 442, pressionando na região correspondente à distal do incisivo lateral (mesial do canino); e com a mão direita, utiliza-se o outro alicate 442, posicionando-o distalmente ao mesmo, justaposto ao primeiro, a fim de se incorporar um torque que seja contínuo desde a região de caninos até a região de molares. Faz-se um movimento para cima com o alicate da mão direita.

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Região Posterior Inferior – torque lingual de coroa progressivo
O torque lingual posterior no arco inferior deve ser progressivo, iniciando-se na região dos caninos e acentuando-se em direção aos molares, conforme pode-se observar na figura abaixo:

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Segura-se o fio retangular com um dos alicates 442, firmemente na mão esquerda, na região distal do incisivo lateral (mesial do canino); com a mão direita, utiliza-se o outro alicate 442 que deve ser colocado na extremidade do arco, a fim de, ao se promover a torção no fio, seja incorporado um torque com diferentes intensidades. Faz-se um movimento de torção para dentro com o alicate da mão direita, lembrando sempre de deixar o ômega voltado para baixo.

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Na técnica Straight-Wire o torque é incorporado à base ou à canaleta do braquete, utilizando-se valores médios das inclinações dentárias para cada segmento do arco.

Algumas vezes torna-se necessária, mesmo com a utilização desta técnica, a incorporação de torques no arco para permitir uma melhor finalização do tratamento, devido às variações morfológicas individuais dos dentes inerentes a cada paciente.

Considerações sobre a importância do torque no tratamento ortodôntico

Importância do torque na mecânica de retração
A retração dos dentes anteriores, em casos com extrações, representa uma etapa fundamental e geralmente crítica do tratamento ortodôntico.
A mecânica de fechamento de espaços apresenta variação muito grande no que diz respeito à maneira como é executada, podendo ser apresentada de dois tipos:
  • mecânica de retração com  fricção;
  • mecânica de retração sem fricção.
Na mecânica com fricção, um elástico ou mola funciona como componente de força da retração, existindo assim, a interação arco-braquete, sendo esta responsável pela produção do momento.

Apresenta como vantagens a não utilização de alças e maior conforto ao paciente. Porém, apresenta algumas desvantagens, visto que qualquer sistema que envolva fricção retarda o movimento do dente ao longo do arco, além de haver dificuldade na determinação do sistema de força empregado, uma vez que a quantidade de atrito é desconhecida clinicamente e, deste modo, imprevisível.

Na mecânica sem fricção a retração é realizada através do uso de alças que promovem um movimento dentário mais controlado que na mecânica com fricção. Assim, eliminam-se os problemas de atrito e interrupção do movimento. Porém, esta mecânica também apresenta algumas desvantagens, como a necessidade de um ótimo controle da mesma, além de ocasionalmente provocar desconforto ao paciente.

Ao retrair a bateria anterior, a tendência de movimento dos incisivos é de inclinar a coroa lingualmente.  Quanto maior o número de dentes incorporados ao bloco anterior, durante a retração, mais apicalmente se localizará o centro de resistência deste segmento, tornando-se mais difícil o controle do movimento. Isto ocorre, por exemplo, quando se realiza a retração simultânea de incisivos e caninos em apenas uma fase (retração em massa), ao invés de se realizar o fechamento de espaço em dois tempos (retração dos caninos e incisivos, isoladamente).

Em relação à mecânica com retração prévia dos caninos, deve-se verificar que as suas raízes estejam bem posicionadas no osso basal (entre as corticais ósseas vestibular e lingual), apalpando o volume de sua eminência alveolar. Caso este volume seja grande por vestibular, significa que a raiz está contra a tábua óssea cortical, sendo necessária a aplicação de torque vestibular de coroa, para assim, ocorrer o posicionamento da raiz no osso esponjoso. O movimento distal do canino só deve ser realizado após o torque tornar-se passivo.

O posicionamento dos incisivos é avaliado de forma confiável por meio de telerradiografias em norma lateral. Caso os dentes anteriores estejam bem posicionados, devem ser mantidos com esta inclinação, ou seja, retraídos com movimento de translação. Para que este movimento ocorra, é incorporado um torque vestibular resistente, anulando o momento gerado pela força de retração e mantendo a posição dos dentes durante a movimentação.

Clinicamente, o torque resistente dos incisivos superiores é medido colocando-se o arco posicionado na região anterior e verificando as extremidades posteriores, que devem estar posicionadas cervicalmente, na altura da margem gengival.

Na prática, o controle do movimento dentário deve ser realizado periodicamente. Assim, pode tornar-se necessária a incorporação de torque vestibular ou lingual ativo durante a mecânica de retração, a fim de se obter uma correta inclinação vestíbulo-lingual dos incisivos ao final do fechamento dos espaços.

Caso os incisivos estejam muito inclinados para o lado vestibular, é interessante que, durante a retração, eles se inclinem um pouco lingualmente, e para isso, deve-se aplicar um torque anterior passivo. Quando os incisivos já estiverem inclinados lingualmente, deve-se vestibularizá-los incorporando torque vestibular ativo, que é mais intenso que o torque resistente.

Outro fator que interfere na quantidade de torque é o tamanho do espaço da retração. Quando o espaço for grande, a tendência do incisivo se inclinar para lingual é maior; portanto, durante a retração, caso se perceba perda de inclinação dos incisivos, deve-se aumentar o torque vestibular anterior.
Resumindo, existem três fatores que determinam a quantidade de torque na região anterior durante a retração:
  • número de dentes incluídos no bloco anterior (retração em massa ou retração dos caninos e incisivos, isoladamente);
  • inclinação vestíbulo-lingual dos incisivos (determinada pela telerradiografia);
  • tamanho do espaço a ser fechado (espaço residual da extração).
Salienta-se a importância de controle periódico da inclinação dos incisivos e da quantidade de espaço remanescente durante toda a fase de retração, a fim de se evitar o fechamento completo dos espaços sem a correção do posicionamento vestíbulolingual dos incisivos.

Importância da individualização dos torques nos tratamentos compensatórios

Em muitos casos de desarmonias esqueletais, um tratamento opcional com abordagem puramente ortodôntica pode ser proposto, como por exemplo, na existência de uma condição limítrofe ou ainda, na inviabilidade de uma terapia cirúrgica por parte do paciente. Deste modo, alguns casos de pacientes adultos que apresentam má relação entre as bases ósseas, são tratados de forma compensatória, principalmente quando tais discrepâncias não apresentam grande severidade e o tratamento ortodôntico for capaz de contribuir para a obtenção de uma estética aceitável.

O tratamento compensatório de más oclusões com envolvimento das bases ósseas, consiste na inclinação dos dentes em direção antagônica à discrepância esquelética. Por exemplo, na má oclusão de Classe II, 1a divisão, a camuflagem é promovida à custa da incorporação de torques no arco retangular, com a inclinação lingual dos incisivos superiores e vestibular dos inferiores, a fim de tentar corrigir a desarmonia sagital existente. Este movimento de inclinação reduz a discrepância criada no sentido ântero-posterior, ou a sobressaliência, e aumenta o perímetro do arco inferior, criando espaços para acomodar todos os dentes sem apinhamento significativo e ainda, gerando condições que permitem a migração mesial dos molares, chegando a estabelecer uma relação de Classe I com os molares superiores.

Devido às inúmeras peculiaridades de cada caso, torna-se difícil a definição de regras ou fórmulas, porém é prudente se evitar a movimentação anterior excessiva dos incisivos superiores e inferiores, por questões básicas de estabilidade e suporte ósseo. Em casos extremos pode-se pensar em um limite máximo de 2 a 3 mm de movimentação vestibular desses dentes. No sentido lingual, a quantidade de movimentação dos incisivos superiores e inferiores estão em limites de 5 a 7 mm.
 
Conclusão

O torque incorporado no arco retangular ou em acessórios pré-programados é, provavelmente, uma das mais importantes etapas da mecânica ortodôntica. A utilização do fio retangular, bem como o torque incorporado a este, é primordial para uma adequada finalização dos tratamentos ortodônticos, uma vez que as inclinações vestíbulo- linguais dos dentes anteriores e posteriores devem ser individualizadas para cada paciente sendo fundamentais para a obtenção de uma correta intercuspidação das arcadas superior e inferior, obedecendo assim certos critérios e princípios estético-funcionais.


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5 comentários:

Cristine disse...

Parabéns pelo artigo. Muito claro. Estou indicando este para meus colegas de especialização! Obrigado!

Ricardo Nader disse...

Olá Cristine, muito obrigado. Seja bem vinda ao nosso site.

Anônimo disse...

oi, adorei o artigo,porém ficou faltando falar sobre o torque individual.Não achei nenhum artigo sobre isso na net, vc poderia escrever sobre.Torque individual vestibualar e lingual no dente. Uso dos alicates disponiveis no mercado. Tenho muitas duvidas!
@sheillamg

Paraguai disse...

Muito útil. Parabens pelo trabalho

Anônimo disse...

Excelente artigo! muito bem explicado e boa didatica!!