Artigo Traduzido - Restauração de um defeito ósseo alveolar causado por um molar inferior aquilosado com auxílio de um microparafuso

Kee-Joon Lee, Euk Joo, Hyung-Seog Yu, and Young-Chel Park

Recentemente uma colega entrou em contato comigo e conversamos sobre o que é possível fazer para melhorar defeitos ósseos com movimentação ortodôntica. Este artigo está na edição mais recente do periódico American Journal e trata deste assunto.

Anquilose, a fusão anormal do cemento radicular com o osso que o circunda, é um problema relativamente comum na clínica ortodôntica. Embora possa ser simplesmente caracterizada como um problema de não-erupção, dentes anquilosados podem gerar sérios problemas como perda do osso alveolar, migração dos dentes adjascentes, desvio de linha mediana e extrusão do dente antagonista. Se a anquilose de um molar permanente ocorrer antes ou durante o período de crescimento os problemas subsequentes podem ser mais sérios. Quatro orientações clássicas tem sido sugeridas para o tratamento de dentes anquilosados e dependem da severidade da patologia:


1. Reconstrução da coroa em direção ao antagonista;
2. Subluxação cirúrgica seguida erupção forçada;
3. Extração imediata do dente anquilosado;
4. Deixar o dente sem mexer. A discrepância do arco superior foi de 5.5mm causada pelas ausências dentárias e pelo dente 12 que era conóide.


Detecção prematura e supervisão constante do dente anquilosado são necessários para avaliar a progressão da evolução do defeito ósseo. Extração é frequentemente indicada quando a extrusão do dente não pode ser realizada. Estas orientações ainda são úteis, mas nenhuma solução efetiva tem sido proposta para um defeito ósseo alveolar avançado quando este é detectado na primeira consulta com o ortodontista. O tratamento de um molar anquilosado requer o manejo de um osso alveolar e tecidos vizinhos com crescimento anormal; isto pode ser crucial para a longevidade da dentição.

Uma vantagem do movimento ortodôntico de um dente submerso é a indução de formação de osso alveolar das células vitais do ligamento periodontal. Este relato de caso demonstra uma formação óssea bem sucedida usando um sistema com um microparafuso e uma mola para verticalização.


Diagnóstico


A queixa principal de uma garota de 15 anos de idade foi a não erupção dos dentes 45 e 46. Ela apresentava um perfil reto com lábios levemente protrusos. A radiografia panorâmica apresentou o 66 submerso com o 45 impactado e o 47 mesio-inclinado. Na maxila os dentes 15 e 22 estavam ausentes. A linha mediana na mandíbula estava desviada 4mm para o lado direito e os dentes anteriores estavam inclinados para este mesmo lado possívelmente por causa da não erupção do 46. A linha mediana na maxila estava praticamente coincidente com a linha mediana facial mostrando uma pequena inclinação em direção ao lado direito.




A discrepância de espaço no arco inferior era de 13mm por causa da inclinação dos dentes 47 e 44 em direção ao espaço do 46.





Objetivos do tratamento


1. Corrigir os eixos dos dentes inclinados e resolver a situação do dente em infraoclusão.

2. Restaurar o suporte periodontal do quadrante inferior direito.

3.Corrigir as linhas medianas com retrações diferenciadas nos lados direito e esquerdo da mandíbula.

4. Restaurar o dente 12 que era conóide.

5. Estabelecer uma oclusão adequada no lado direito.


Alternativas de tratamento


A reconstrução protética da coroa do dente anquilosado está mais indicada para dentes que não estão num nível muito abaixo. Nesta paciente a oclusal do 46 estava abaixo da junção amelocementária do dente adjascente. Isto levaria a uma coroa com altura exagerada. Além disso esta opção poderia não corrigir a situação do segundo pré-molar impactado. O defeito ósseo entre os dentes 47 e 46 poderia levar a um problema periodontal posteriormente. Por isso esta opção foi descartada.

A subluxação está mais indicada quando a anquilose é diagnosticada precocemente quando a infraoclusao não é tão severa.

Por causa da discrepância de 13mm, haveria a necessidade de se conseguir espaço antes de tentar a subluxação. Nas condições da paciente a distalização do segundo molar era difícil. Adicionalmente, o dente 46 poderia reanquilosar depois da subluxação.

A extração do dente anquilosado poderia ser uma opção, para pelo menos permitir a erupção do segundo pré-molar impactado. O segundo molar deveria ser verticalizado, e os outros problemas como o desvio da linha mediana corrigidos.
Fotografia realizada logo após a extração do dente 46

Havia ainda a opção do auto-transpante do terceiro molar, contudo o prognóstico poderia ser pobre nesta paciente e o preparo do alveolo para receber o dente transplantado poderia aumentar a perda óssea.

Por causa do defeito ósseo alveolar severo, o movimento para mesial do segundo molar com o ligamento periodontal integro para promover a indução de formação óssea pode ser o tratamento ideal. O chamado "movimento com o osso" pode ser melhor realizado com preciso controle do sistema de forças. Neste caso o movimento para mesial deve ser maior nas raízes que na coroa.


Sequência do tratamento


Depois da colagem dos braquetes o 46 foi extraído. Um microparafuso foi colocado entre os dentes 43-44 com o objetivo de verticalizar o dente 47 com auxílio de um cantilever feito com arco de aço 0.016x0.022 exercendo um momento de força de 1200g por milímetro. Uma corrente elástica foi colocado da cabeça do microparafuso para o segundo molar com o objetivo de contrabalancear o efeito extrusivo do cantilever. A força do elástico foi menor que 100g. A erupção espontânea do segundo pré-molar foi monitorada tentando-se detectar uma possível anquilose.



Após 6 meses de tratamento o segundo molar verticalizou significativamente sem movimento para distal da coroa. A erupção do segundo pré foi clinicamente visível.



Subsequentemente, o 34 foi extraído, o arco mandibular alinhado e nivelado. A linha mediana foi corrigida colocando-se outro microparafuso no segmento mandibular esquerdo.


Após 13 meses a verticalização do segundo molar e nivelamento do segundo pré foram completados. Ficou evidente a presença de osso alveolar ao redor do segundo molar. Como pode ser visto na fotografia abaixo.



Após a correção da linhas medianas, a intercuspidação foi realizada com elásticos. Foi deixado um espaço de 6,5mm nas proximais do dente 12 para realizar a sua correção estética.


O tempo total de tratamento foi de 31 meses, foram coladas contenções fixas nos segmentos anteriores de ambas arcadas e na maxila ainda foi colocada uma placa de Hawley.


Uma radiografia panorâmica realizada após o tratamento comprovou a presença de osso alveolar ao redor do segundo molar, a profundidade do sulco gengival estava normal ( 2-3mm).

Resultados do tratamento

Os resultados do tratamento são mostrados nas figuras abaixo. Erupção do segundo pré-molar inferior direito, recuperação completa do defeito ósseo causado pelo dente anquilosado, oclusão bem estabelecida, linhas medianas corretas e correção estética do lateral conóide.






Discussão


Acredita-se que as causas da anquilose espontânea são idiopáticas. Não está claro se um tratamento tratamento pulpar incompleto realizado anteriormente no molar causou a sua não erupção.

Nesta paciente dois dentes não haviam erupcionado: o primeiro molar e segundo pré-molar. Foi tomado cuidado para diagnosticar qual dos dentes que tinha o distúrbio de erupção. Infelizmente não há uma ferramenta de diagnóstico conclusiva para a anquilose a não ser que o dente anquilosado apresente sinais radiográficos de reabsorção por substituição. A avaliação do nível do osso interproximal é considerado o melhor método para determinar a anquilose.

A extração prematura de um molar com diagnóstico de anquilose pode ser uma solução efetiva quando os segundo e terceiro molares estiverem presentes. Por outro lado, o diagnóstico tardio pode necessitar de uma estratégia específica para lidar com o defeito ósseo já que a extração deixa o osso alveolar em forma de lâmina de faca. Este relato de caso relata demonstra como a movimentação para mesial da raíz de um dente inclinado pode solucionar o defeito ósseo.

A movimentação para mesial de um molar tem sido amplamente demonstrada, mas a movimentação das raízes é um desafio por causa das dificuldades de regular a quantidade da relação momento/força e por causa da quantidade de remodelação óssea. Neste caso levou 13 meses, um tempo relativamente curto. É provável que o osso imaturo do local da extração tenha facilitado o movimento.

Zachrisson e Bantleon sugerem que a verticalização seja acompanhada de intrusão em segundos molares com defeito ósseo mesial para que haja preservação ou melhora da estrutura periodontal mesial. Por este motivo, a verticalização para distal com extrusão pode não promever melhora na estrutura periodontal mesial causado pela anquilose e extração. Neste contexto, a protação do segundo molar pode ser a opção mais favorável em casos similares.

Considerando todos estes fatores, a extração do dente anquilosado combinada com subsequente movimentação radicular do dente adjascente pode ser preconizado para molares anquilosados em infraoclusão severa.

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