Adilson Luiz Ramos;Rosely Suguino;Helio Hissashi Terada;Laurindo Zanco Furquim;Omar Gabriel da Silva Filho
Frequentemente nas últimas fases do tratamento ortodôntico descobre-se que não será possível finalizar o caso adequadamente( isto acontece mesmo!), pois o tamanho dos dentes superiores não é compatível com os inferiores. Ou seja, os dentes superiores e inferiores não apresentam uma proporção adequada para permitir uma boa relação vertical e horizontal (sobremordida e sobressaliência).
Se os comprimentos mesiodistais dos incisivos superiores são maiores que os correspondentes inferiores, o caso apresentará uma tendência para maior sobremordida e sobressaliência. Se forem os inferiores maiores que os superiores, haverá uma tendência para mordida topo-a-topo.
Uma outra hipótese para compensar esta desproporção é a presença de diastemas superiores para manter a relação vertical e horizontal entre os arcos, ou ainda um pouco de apinhamento no arco inferior para acomodação do excesso de massa dentária.
Na prática diária , estas situações são resolvidas muitas vezes desgastando-se o excesso de massa dentária em questão, ou recontornando com material resinoso os dentes proporcionalmente menores.
Ainda, pode-se associar a necessidade de solucionar um apinhamento no segmento ântero-inferior com uma eventual discrepância de tamanhos dentários, mediante a extração de um incisivo inferior.
NEFF foi quem estabeleceu pela primeira vez um coeficiente da proporção entre os dentes superiores e inferiores. Limitando-se a região anterior, o autor mediu a soma dos diâmetros mesiodistais dos seis dentes anteriores superiores e a dividiu pela soma dos seis dentes anteriores inferiores. Avaliando 200 casos, embora encontrasse uma variação de 1.17 até 1.41 , propôs um coeficiente de 1.2 como ideal para a proporção anterior dos arcos dentários. Ou seja, na região anterior, os dentes superiores devem se apresentar cerca de 20% maiores que os inferiores para que as relações vertical e horizontal sejam adequadas.
No afã de localizar o excesso de massa dentária e dirigir a conduta clínica, BOLTON em 1958 elaborou uma análise de tamanho dentário, que de maneira simples, estabeleceu proporções ideais tanto para a região anterior como total do arco dentário, evidenciando as discrepâncias. O autor estudou 55 casos com oclusões ótimas, sendo 44 tratados ortodonticamente e 11 não tratados. Utilizando as somas mesiodistais dos 12 dentes superiores (1o molar à 1o molar) e dos 12 inferiores, propôs índices ideais para região anterior e total (todo o arco = anterior + posterior). Em sua avaliação o autor propôs que a soma dos dentes inferiores fossem divididas pela soma dos superiores, e multiplicada por 100. Isto forneceu índices médios de 91.3 para a proporção total e 77.2 para a proporção anterior.
O procedimento clínico resume-se em medir com compasso de pontas secas ou um paquímetro os diâmetros mesiodistais ,de ambos os lados do arco superior e inferior, dos primeiros molares superiores, primeiros e segundos pré-molares, caninos e incisivos laterais e centrais.
O índice é obtido pela divisão da soma dos inferiores pela soma dos superiores, e multiplicado por 100, resultando num valor que, em condições de normalidade, ficará em torno de 91.3. Este corresponderá ao índice de proporção total dos arcos.
Se a proporção total for maior que 91.3, a discrepância corresponderá a um excesso de massa dentária no arco inferior. Neste caso, localiza-se no quadro 1 o valor correspondente à soma dos diâmetros mesiodistais dos dentes superiores. Ao lado do valor encontrado estará a medida ideal para o arco inferior. Então, para que se obtenha a quantidade de excesso, basta diminuir o valor real do valor ideal encontrado.
Se a proporção total for menor que 91.3, a discrepância corresponderá a um excesso de massa dentária no arco superior. O procedimento para localizar a quantidade deste excesso é a mesma acima citada, entretanto, localiza-se no quadro o valor real do arco inferior. Ao lado estará o valor ideal para a soma dos dentes superiores. Do mesmo modo, para se obter a quantidade de excesso, diminuise a soma real da ideal encontrada no quadro (quadro abaixo).
Clique na imagem e ela abrirá em outra janela
Para se obter o índice de proporção dos dentes anteriores, basta executar o mesmo procedimento utilizando-se somente a soma de canino à canino. Neste caso o valor normativo corresponderá a 77.2 . Se a proporção anterior for maior que 77.2, o excesso de massa dentária estará no arco inferior; e, se for menor, este excesso estará no arco superior. Para localizar a quantidade de excesso utilizase o quadro de proporção anterior (quadro abaixo).
Clique na imagem e ela abrirá em outra janela
Constatando-se os excessos de massa dentária pela proporção total e/ou pela anterior, torna-se possível localizar a região onde efetivamente há a discrepância. Por exemplo, se a proporção total evidenciou um excesso de 3mm no arco superior, e a proporção anterior não demonstrou discrepância, então provavelmente o excesso de 3 mm está ocorrendo na região posterior.
Quando nos referimos ao excesso de massa dentária, nesta análise, entendemos que também pode representar uma deficiência. Isto é, quando identificamos 3 mm de excesso no arco inferior, não quer dizer que estes 3 mm representam necessariamente um excesso real no referido arco, mas pode representar uma diminuição no comprimento mesiodistal do arco antagonista. Portanto, num caso onde há nitidamente um dente conóide superior, a análise de Bolton indicará que existe um excesso inferior de massa dentária. Obviamente que o bom senso nos indicará que na verdade há uma falta no arco oponente , devido ao dente conóide . O mesmo pode ocorrer quando o arco dentário apresenta elementos restaurados com subcontorno (principalmete restaurações MOD nos dentes posteriores ).
O grau de sobremordida e sobressaliência também pode ser influenciado pelas inclinações dos incisivos, bem como a relação das bases apicais. Portanto, se o paciente apresentar distorções na posição dos dentes e/ou bases apicais, não se pode correlacionar a sobressaliência e a sobremordida, simplesmente de modo direto com os tamanhos dentários. A tabela dos valores ideais para os arcos superiores e inferiores são originados de indivíduos com oclusão normal, portanto, não sofreram a influência destas duas variações citadas. Isto é particularmente importante nos casos onde o tratamento ortodôntico envolverá uma compensação dentária ( por inclinação ) para mascarar uma suave discrepância de bases.
Assim, mesmo que a análise de Bolton, realizada no início do tratamento, evidenciasse um excesso de massa dentária inferior, por exemplo, não indicaria desgastes obrigatórios se a mandíbula apresentasse retroposição. Porque, para compensação, os incisivos seriam protruídos e dissolveriam o excesso de massa dentária.
Aqui eu faço uma observação, pois ,na minha visão, se protruirmos os dentes anteriores inferiores ( que estariam com excesso) eles tocariam nos dentes anteriores numa posição mais anterior e isso dificultaria o fechamento de espaços no arco superior mantendo a discrepância. Mandem as suas opiniões nos comentários.
SHELLHART et al avaliaram a confiabilidade da análise de Bolton quando o arco dentário apresentava apinhamento. Concluiram que a presença de um apinhameto maior que 3 mm torna a avaliação menos precisa, exigindo maiores cuidados do profissional. Vou procurar este artigo e ver se tem a explicação dos autores para esta informação.
HALAZONETIS, propôs uma maneira simples de avaliar a análise de Bolton. Seus resultados demonstraram que a forma do arco, bem como o diâmetro vestibulolingual dos dentes anteriores podem exigir correções nesta análise, particularmente na proporção anterior. Uma variação de 1mm na espessura da borda incisal (vestibulolingualmente), pode alterar em 5% o índice, o que significa dizer que estará envolvida uma discrepância de quase 3 mm no tamanho dentário.
Uma eventual discrepância de bases pode ser mascarada variando-se a forma do arco e o diâmetro vestibulolingual das bordas incisais. Segundo HALAZONETIS, 1mm de sobressaliência pode ser compensado por um excesso de 1 a 3 mm no diâmetro das bordas incisais, dependendo da curvatura do arco.
Recentes estudos constataram incidências de 23 e 30% de pacientes com discrepância interarcos de tamanhos dentários, maiores que 2 desvios padrão, justificando a indicação dos autores para que se realizem rotineiramente a análise de Bolton.
No restante do artigo o autor apresenta 5 exemplos de casos finalizados, relacionando a Análise de BOLTON e alguns dados cefalométricos.
Leia o artigo completo aqui.
2 comentários:
Artigo excelente,sempre faço em meus tratamentos ortodônticos,vale a pena.
Vale demais, é impressionante como as dimensões dos dentes influenciam o tratamento. E a gente às vezes fica lutando para resolver um problema e não considera a sua causa.
Postar um comentário