M. L. Anghinoni; A. S. Magri; A. Di Blasio; L. Toma; E. Sesenna
O que achei interessante neste caso é que ele demonstra o tratamento bastante difícil de uma paciente com assimetria. Bom para termos como banco de dados das possibilidades da nossa especialidade.
E outro fator interessante, a paciente apresentava antes do tratamento uma boa oclusão. A fase pré cirúrgica consistiu de deixá-la com uma mordida cruzada posterior unilateral. E ainda, durante a cirurgia foi criada uma mordida aberta posterior unilateral para ser corrigida posteriormente com elásticos!
No texto coloco algumas observações em vermelho.
Introdução
O objetivo do trabalho foi demonstrar a possibilidade de aplicação de osteotomia mandibular para tratar uma assimetria mandibular com movimentos discordantes e independentes nos dois segmentos ósseos.
As discrepâncias transversas quando existem podem ser absolutas ou relativas. Um problema relativo é na verdade um problema sagital que pode ser corrigido através do reposicionamento da oclusão em cl I. Quando uma discrepância é absoluta, uma mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral persiste quando os modelos são reposicionados e a modificação transversa da maxila ou mandíbula é indicada.
Quando o problema envolve a mandíbula é possível corrigir com uma cirurgia mandibular. A constrição mandibular tem a vantagem de que a cirurgia é limitada a apenas uma arcada em alguns casos, o que reduz significantemente a morbidade. O limite da constrição é de aproximadamente 10mm, sem contraindicações periodontais ou na função da ATM. O procedimento também tem uma excelente estabilidade a longo prazo.
Relato de caso
Uma paciente de 25 anos de idade apresentava assimetria mandibular com excesso transverso na metade direita da mandíbula e o lado esquerdo numa posição correta.
Uma análise facial de frente mostrou uma forma quadrada no lado direito da face, com o ângulo entre a linha gonio-zigomática e linha vertical de aproximadamente 0 grau. A metade esquerda da face tinha um formato triangular normal, com uma boa relação gonio-zigomática mesmo com a discreta discrepância vertical do ângulo da mandíbula.
Este excesso foi mais evidente na visão submental com o ângulo mandibular direito mais lateral que o esquerdo.
A arcada superior estava normal no sentido anteroposterior, mas com uma deficência vertical no lado esquerdo. A oclusão era cl I com compensação axial dentária do excesso transversal mandibular do lado direito( na minha opinião era cl II no lado esquerdo).
O objetivo estético foi corrigir o excesso mandibular do lado direito e a deficiência vertical média do lado direito. Para obter estes resultados foi necessário um tratamento ortodôntico pré-cirúrgico.
Além do alinhamento e nivelamento havia dois objetivos específicos. O primeiro foi criar uma mordida cruzada no lado direito para permitir a contração da hemimandíbula direita. Então corrigir a mordida aberta pós-cirurgica no lado esquerdo com extrusão dos dentes maxilares e então conseguir nivelar os dentes da maxila. O objetivo pré-cirúrgico foi obtido com elásticos intermaxilares cruzados com controle de torque com arcos Cr-Co retangulares 0.016x0.022 no lado direito.
Para evitar danos durante a osteotomia da linha mediana da mandíbula, o ortodontista afastou as raízes dos incisivos inferiores.
Braquetes posicionados para afastar as raízes dos incisivos
Um desafio importante neste caso foi obter a correta simetria da angulação dos dentes no plano transversal. Por isso, depois do tratamento ortodôntico, foram confeccionados dois splints cirúrgicos. Dois modelos inferiores foram preparados: um com 5mm e outro com 7mm de contração. Os dois splints foram diferentes na quantidade de contração, por que, do ponto de vista estético, foi difícil decidir entre 7 e 5mm na fase pré-cirúrgica.
O paciente foi submetido a uma osteotomia sagital bilateral da mandíbula, osteotomia na linha mediana e mentoplastia que corrigiu a assimetria mandibular com contração na hemimandíbula direita usando o splint de 7mm. Um ligeiro aumento vertical foi obtido no lado esquerdo criando uma mordida aberta lateral.
Após a cirurgia o ortodontista corrigiu a mordida aberta cirúrgica desgastando o splint cirúrgico no lado da maxila usando elásticos verticais. O arco inferior foi estabilizado com um arco de aço rígido para prevenir extrusão e os dentes maxilares forma deixados livres do arco durante a extrusão.
A oclusão final foi mostrada na figura abaixo. Após 4 anos de acompanhamento a face da paciente mostrava-se simétrica com normalização da relação bizigomática bigoníaca e a forma da face correspondia ao ideal antropométrico.
Discussão
Vários autores têm usado a osteotomia na linha mediana da mandibula para tratar excessos mandibulares. Recentemente, Brusati et al recomendaram este procedimento para controle sistemático do terço inferior da face, que é estéticamente melhor pois o avanço mandibular pode produzir uma face excessivamente quadrada. Bloomquist reportou usar a osteotomia na linha mediana da mandíbula em duas situações: 1. paciente com retrognatia mandíbular que desenvolvem discrepância transversal com o avanço da mandíbula; 2. Em pacientes com arco maxilar ligeiramente constrito e que necessita de osteotomia mandibular.
A osteotomia/ostectomia mandibular na linha mediana associada a osteotomia bilateral sagital é uma técnica cirúrgica útil quando se está lidando com discrepâncias transversais maxilo-mandibulares.
Estas duas técnicas modificam os parâmetros ortodônticos e estéticos de formas diferentes, baseados no que sugere o plano de tratamento.A osteotomia na linha mediana é aconselhável quando a maior contração é necessária na região dos molares e do ângulo da mandíbula.
A ostectomia na linha mediana é geralmente indicada quando há problemas ortodônticos tais como diastemas, discrepância de tamanho dentário, indicações para extração de incisivos ou dentes supranumerários. Com esta técnica a distância intercaninos diminui enquanto que a distância intermolares pode ser modulada de acordo com as indicações estéticas e oclusais.
Todavia, enfatizamos que a cirurgia maxilar é necessária em todos os casos com contração na maxila. De fato, o uso sistemático da osteotomia na linha média da mandíbula ( tentar tratar todos os pacientes da mesma forma) pode resultar (1) num sorriso não agradável por causa da persistência do corredor bucal excessivo e (2) diminuição indesejável do diâmetro intergonial com consequente desarmonia facial.
Por estas razões, pensamos que a osteotomia/ostectomia na linha mediana da mandíbula está indicada naqueles casos em que a discrepância entre os arcos dentais está com o excesso transversal no arco mandibular ( Bem óbvio isso, mas se a gente não pára pra pensar!).
A divisão do arco mandibular em dois segmentos livres permitiu contrair o lado direito e no lado esquerdo aumentou a altura do ângulo simétrico criando uma mordida aberta que foi corrigida posteriormente.
A contração através de osteotomia na linha mediana da mandíbula tem valor estético e é recomendada em casos que é necessário corrigir disarmonias da face e alterar a oclusão.
O artigo original pode ser encontrado aqui
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