Artigo sobre aparelho extrabucal - AEB

Olá amigos, hoje venho falar sobre aparelho extrabucal. Nos dias de hoje tem sido cada vez mais incomum os ortodontistas utilizarem o AEB. Há uma tendência muito forte dos colegas utilizarem aparelhos intrabucais sejam eles de avanço de mandíbula ou os distalizadores nos tratamentos das más oclusões de cl II.
Eu pessoalmente não utilizo nenhum aparelho que tem como forma de ação o avanço de mandíbula.
Na minha clínica diária utilizo com muita frequência o aparelho extrabucal e tenho casos finalizados que ficaram muito bons e só reforçam a minha confiança nesta modalidade de tratamento.
O grande problema do aparelho extrabucal está na dependência direta da cooperação do paciente. É importante ressaltar, isto para os colegas menos experientes, que é possível através de persistência conseguir excelentes resultados. E posso afirmar que os meus casos de insucesso com o AEB foram bem poucos. E nestes casos de insucesso, normalmente recorro a extrações, microparafusos ( mini-implantes), barra transpalatina, elásticos associados a molas abertas, etc.
Vou colocar aqui um trabalho publicado na dentalpress de dezembro de 2004 escrito por Shimizu e colaboradores que considero extremamente completo e pode servir para ajudar muitos colegas.

Princípios biomecânicos do aparelho extrabucal

Roberto Hideo SHIMIZU, Aldrieli R. AMBROSIO, Isabela A. SHIMIZU, Juliana de GODOY-BEZERRA, Jucienne Salgado RIBEIRO, Katiane Regina STASZAK

Introdução


O objetivo do trabalho foi explicar os princípios biomecânicos da utilização do AEB em tratamentos das más oclusões de cl II de forma a minimizar os seus efeitos colaterais e maximizar os efeitos benéficos.


A incidência da má oclusão de cl II varia de 35% a 42%, podendo atingir até 50% dos casos clínicos tratados na clínica odontológica.

O tratamento com aparelho extrabucal está indicado nos casos em que a má oclusão é determinada predominantemente por uma protrusão maxilar.

O AEB tem como seus principais efeitos a distalização dos molares, restrição do avanço maxilar e redução do trespasse horizontal.

A tração extrabucal pode ser alta (parietal), média (occipital) ou baixa (cervical). Cada uma com as suas indicações precisas e resultados programáveis. Ao se modificar o comprimento do arco externo e direção em relação ao arco interno as consequências nas estruturas óssea e dentária são alteradas.

Oosthuizen, Dijkman e Evans realizaram uma avaliação mecânica do AEB e verificaram que ao aumentar o comprimento do arco externo em um lado, o componente de força distal é maior neste. E que inclinando o arco externo para cima o efeito vertical (extrusivo) aumenta. Mas se, independentemente das modificações feitas, a linha de ação de força mantiver a mesma inclinação e relação com o centro de resistência o efeito será o mesmo.

Para se optar por uma determinada tração extrabucal o tipo facial do paciente deve ser considerado.

Uma tração extrabucal comumente utilizada para obter ótimos resultados de retrusão maxilar e distalização do molar é a baixa ou cervical. Suas consequências sobre o crescimento vertical e a inclinação do plano mandibular são fatores a serem considerados na decisão utilizá-la ou não em pacientes dolicofaciais.

A tração baixa tende a extruir os molares, rotacionar a mandíbula no sentido horário e a aumentar o terço inferior da face.

A tração horizontal ou occipital diminui a possibilidade de extrusão dos molares e os distaliza sem alterar a altura facial inferior do paciente. Alguma rotação pode ocorrer, mas em menor intensidade do que nos outros tipos de tração. Observa-se também restrição do crescimento anterior da maxila.

Quando a tração alta ou parietal é a opção de tratamento, observa-se que ela restringe o crescimento vertical indesejável, não aumentando a altura facial anterior podendo inclusive intruir molares.

É bastante comum a observação de movimentos de rotação da mandíbula durante a utilização do AEB. De acordo com Schudy, as rotações ocorrem quando o crescimento na região condilar difere do crescimento vertical na região de molares. Se na região dos molares for maior, essa variação pode causar rotação horária, provocando a abertura da mordida. A quantidade e direção de crescimento podem ser obtidas pela correta indicação do tipo de tração extrabucal, que estimule ou não o crescimento na região dos molares.

É importante ressaltar ainda que a idade esquelética do paciente seja de extrema relevância para a excelência da correção dessa má oclusão, pois o surto de crescimento puberal permite, em algumas situações, a harmonização da discrepância esquelética, a diminuição da necessidade de extrações e também a redução no tempo de tratamento.


Discussão - filosofias de tratamento da má oclusão de cl II de Angle


Diferentes aparelhos podem ser usados, entre eles podemos citar os aparelhos funcionais bionator de Balters e o regulador de Frankel, o aparelho extrabucal e o aparelho pêndulo.

As estratégias para a correção dessa má oclusão variam. Harvold e Vargervik relacionaram cinco hipóteses para o tratamento da má oclusão de cl II de Angle: maior crescimento mandibular, mesialização dos dentes posteriores inferiores, restrição do crescimento maxilar, distalização dos dentes superiores e um grande aumento na altura do processo alveolar mandibular em relação ao maxilar.

Segundo Baumrind et al, quando se compara o aparelho extrabucal aos aparelhos funcionais os resultados destes últimos são apenas 1/3 em relação aos primeiros. Wheeler et al também concordaram sobre o tratamento com o AEB ser mais eficaz, tendo verificado duas vezes mais sucesso no tratamento com o AEB.


Época ideal para o tratamento


O tratamento pode ser divido em 3 fases: precoce, na dentadura mista; abrangente, na permanente; e contenção, após o tratamento.

Diversos autores publicaram trabalhos afirmando momentos diferentes como ideais para o início do tratamento.

Um fator a ser considerado é a idade esquelética que indica o surto de crescimento pré-puberal através de radiografias de mão em punho.

Poder-se-á obter bons resultados quando o emprego de forças extrabucais for iniciado de 6 meses a 1 ano antes do início do surto de crescimento puberal para que o restabelecimento parcial ou total da harmonia esquelética maxilo-mandibular preceda o tratamento ortodôntico corretivo.
Outra opção seria iniciar o tratamento com AEB juntamente com o tratamento ortodôntico corretivo no início do surto de crescimento, desde que a discrepância esquelética não seja muito severa.



Avaliação do padrão de crescimento


O padrão de crescimento pode ser avaliado através da cefalometria, grandezas como SN.GoGn e o FMA são excelentes referenciais para determinar se o paciente é dolicofacial, mesofacial ou braquifacial.


Os indivíduos dolicofaciais têm padrão de crescimento vertical, portanto, nesses indivíduos a extrusão dos molares provoca maior inclinação do plano mandibular, acentua o padrão vertical e favorece a abertura da mordida. Desta forma, a tração baixa está contra-indicada para estes indivíduos.
A opção de tração horizontal está indicada para estes pacientes, uma vez que proporciona maior controle dos movimentos intrusivos e extrusivos, bem como promove mais facilmente movimento de translação do dente de suporte.

Em indivíduos braquifaciais o aparelho de tração alta não é muito indicado por causar rotação anti-horária da mandíbula, acentuando a sobremordida.
Para estes indivíduos, pode-se utilizar a tração cervical, pois apresentam um crescimento predominantemente horizontal.

A tração baixa pode ser eventualmente utilizada em pacientes mesofaciais com resultados bastante satisfatórios além do que o aparelho com esta característica é mais facilmente aceito por ser mais estético e confortável.



Tipos de tração ou puxada


Os tipos de tração são: alta ou parietal, horizontal ou occipital e baixa ou cervical.





O AEB pode ser utilizado com o arco externo inclinado para baixo, para cima ou paralelo ao plano oclusal e ainda curto, médio e longo.




A tração baixa tende a direcionar o crescimento da maxila e da mandíbula mais inferior e posteriormente, a retrair o ponto A e a extruir os molares superiores.Verifica-se também um aumento na altura facial ântero-inferior e do ângulo do plano mandibular. Estes resultados, segundo Blueher, podem ser observados em praticamente 50% dos casos tratados com tração baixa.

Observa-se também um grande crescimento efetivo da mandíbula (côndilo-pogônio), comparável ao obtido pelo tratamento com aparelho funcional, e superior ao crescimento naqueles indivíduos sem tratamento ou tratados utilizando tração alta. O aumento da altura do ramo da mandíbula (côndilo-gônio) foi maior quando utilizada tração cervical, em comparação à tração alta e a nenhum tratamento.

A utilização de tração baixa na distalização do molar deverá provocar, além do seu movimento distal propriamente dito, extrusão com inclinação provocando a rotação horária da mandíbula. O movimento extrusivo será maior quanto mais curto for o arco externo. Considerando uma extrusão de 2,0mm do primeiro molar superior a grandeza cefalométrica SNB diminuirá aproximadamente 2,5graus.




Efeito de rotação horária da mandíbula provocado pela extrusão de 2,0 mm do
molar superior durante a utilização do AEB com tração baixa


Como consequência da utilização da tração baixa deverá ocorrer a correção da relação molar de cl II, entretanto haverá uma maior dificuldade na correção da discrepância esquelética maxilo-mandibular, pois o ponto B será posicionado mais para baixo e para trás com a rotação horária da mandíbula.

Utilizando a tração baixa sempre haverá extrusão dos molares. A resultante do movimento utilizando esta tração pode ser visualizada na figura abaixo:



Resultante da movimentação da dentição, considerando os vetores
de reação aos movimentos dental e maxilar, utilizando AEB com tração
baixa (adaptação de Teuscher, 1986).


A diferença é observada nas seguintes situações: quando o arco externo está inclinado para baixo, o principal movimento é distalização, com forte inclinação da COROA para distal, e, quando inclinado para cima, conforme o grau dessa inclinação, o dente extrui e inclina a RAÍZ para distal, como pode ser visualizado na figura abaixo.


Efeito produzido no molar pela combinação de diferentes comprimentos e inclinações do arco externo do aparelho extrabucal utilizando-se a tração baixa (adaptação de Langlade, 1993).



Segundo Melsen, quando o arco externo está inclinado para cima, os movimentos dentários são menores, mas não há tanta inclinação e se obtém maior restrição do crescimento ântero-posterior da maxila.

Um ponto desfavorável na utilização da tração baixa é a forte inclinação produzida no dente suporte uma vez que dentes inclinados tendem a se verticalizar no período pós-tratamento de acordo com o posicionamento das suas raízes. Portanto, deverá ser realizada uma pequena sobrecorreção da relação molar.

Os efeitos nos molares com as combinações de ajustes do arco externo para a tração horizontal são mostrados abaixo:



Efeito produzido no molar pela combinação de diferentes comprimentos e inclinações do arco externo do aparelho extrabucal utilizando-se a tração horizontal (adaptação de Langlade, 1986).


Os efeitos nos molares com as combinações de ajustes do arco externo para a tração alta:



Efeito produzido no molar pela combinação de diferentes comprimentos e inclinações do arco externo do aparelho extrabucal utilizando-se a tração alta (adaptação de Langlade, 1986).


A tração alta ou parietal acentua a irrupção dos molares inferiores, segundo Brown, que afirmou não existir uma tendência significante do ponto A ser posicionado para trás e da AFAI aumentar. Barton verificou que a tração alta pode não exercer a força horizontal necessária para posteriormente retrair incisivos em severas protrusões, sendo nestes casos necessário indicar a tração média.

Langlade citou como principais efeitos da tração alta: intrusão dos molares superiores, que aumenta com o encurtamentodo arco externo e sua orientação para baixo; pouca distalização do molar; reorientação da direção do crescimento da maxila; rotação antihorária da mandíbula e aumento da ancoragem do molar superior.

Em relação à utilização de forças extrabucais combinadas (tração alta e baixa), Langlade afirmou que o movimento distal dos primeiros molares superiores pode ser realizado por translação se a intensidade da força vertical for maior que a força cervical. De acordo com combinação de forças verticais e cervicais, pode-se verificar intrusão do molar superior, rotação horária da maxila e diminuição da convexidade facial por modificação favorável das relações das bases ósseas maxilo-mandibulares.


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