Artigo Nacional - Considerações Clínicas sobre o Posicionamento Vertical dos Acessórios

Guilherme Janson

Seguindo a solicitação do nosso colega Eugenio coloco este trabalho sobre o posicionamento vertical dos acessórios.

Introdução e revisão de literatura

O correto posicionamento vertical dos acessórios, preconizado na instalação dos aparelhos ortodônticos, constitui um tema de muito interesse clínico e/ou científico, por refletir, ao término do tratamento, as alturas dentárias adequadas. Erros de posicionamento vertical implicarão em dentes desnivelados, além de alterações nos torques, e conseqüentemente nas inclinações vestíbulo-linguais.

Em 1970,Andrews afirmou que o correto posicionamento dos acessórios deveria ser no chamado ponto EV- eixo vertical, exatamente no centro da face vestibular de todos os dentes.

THUROW, dois anos depois, concluiu que posições verticais diferentes produzem, conseqüentemente, torques distintos.

Em 1978, MEYER, NELSON observaram em pré-molares, que um erro vertical de 3mm alterava o torque em 15 graus.

Na técnica Vari-Simplex, de ALEXANDER, o posicionamento dos acessórios deve seguir uma proporção a partir da altura dos pré-molares, como se vê abaixo, utilizando um marcador de altura, orientado pelo plano oclusal em questão.



Dentre estas pesquisas, a de BALUT et al., em 1988, avaliou o posicionamento de acessórios pré-ajustados em 50 manequins, efetuados por 10 professores de faculdades. Encontrou uma média de 0,34mm de discrepância vertical e 5,54o na angulação. Dentre todos os dentes, o segundo pré-molar superior apresentou-se como o mais dificultoso na tarefa provavelmente por apresentar a coroa mais curta. Além deste fato, quando o primeiro molar recebeu tubo duplo, ficando o tubo destinado ao arco extrabucal voltado para a superfície oclusal, isto fazia com que o tubo retangular se situasse mais cervicalmente, induzindo o erro de posicionamento do segundo pré-molar.

Como os resultados das colagens dos professores foram bastante semelhantes, os autores concluíram que há uma limitação humana embutida nesta tarefa, implicando na necessidade de dobras compensatórias ao término do tratamento.

Em 1989, GERMANE, ISAACSON relacionaram três variáveis biológicas capazes de modificar a inclinação vestíbulo-lingual dentária quando da utilização dos aparelhos pré-ajustados:

1. A grande variação no contorno da face vestibular dentária, implicando em expressões de torques diferentes. Para eles, este fator é muito mais importante do que a expressão dos torques das várias prescrições existentes;

2. Diferentes posicionamentos dos acessórios no sentido vertical;

3. A orientação do longo eixo da coroa em relação ao da raiz.

MCLAUGHLIN, BENNETT, em 1995, apresentaram o resultado de quatro estudos realizados com a finalidade de identificar os centros das coroas clínicas. A partir dos resultados dos estudos foi proposto um Mapa de Posicionamento Recomendado pelos autores. Para a utilização deste mapa, deve-se proceder da seguinte maneira:

1. Medir as alturas das coroas clínicas da maioria dos dentes irrompidos no modelo de estudo;

2. Dividir cada medida na metade, arredondando para o 0,5mm mais próximo, para obter a distância da borda incisal ou oclusal ao centro da coroa clínica;

3.Selecionar a fileira no mapa de posicionamento que corresponda ao maior número de coincidências com os valores do paciente. Medidas de dentes desproporcionais, maiores ou menores, serão automaticamente ajustadas;

4. Posicionar cada acessório inicialmente visualizando o longo eixo vertical como referência vertical, e o centro estimado da coroa clínica como referência horizontal;

5. Usar um posicionador para ajustar as alturas dos braquetes aos valores exatos do mapa recomendado.

Os autores recomendam ainda a utilização de adesivo fotopolimerizável, devido ao fato deste não limitar o tempo de trabalho.

A maior vantagem da utilização deste mapa é eliminar erros causados por variações da altura gengival, pois a maioria dos erros verticais se devem à inadequada visualização da metade gengival da coroa clínica. Este mapa também inclui um ajuste para dentes desproporcionalmente grandes ou pequenos, evitando interferências oclusais, falta de contato oclusal e problemas estéticos. As únicas situações descobertas são os casos de cúspides muito estreitas e longas ou de fraturas e desgastes incisais ou oclusais. Nestas situações deve-se fazer ajustes aos valores sugeridos.

Nenhum sistema de posicionamento de acessórios consegue eliminar por completo interferências com os acessórios inferiores. Quando isto ocorre na região dos molares, usualmente deve-se à inclinação da coroa para lingual, o que eleva os braquetes na face vestibular. Neste caso ou se permite a interferência até a verticalização da coroa, ou se usa uma placa de levantamento de mordida, ou ainda se posiciona todos os acessórios do arco inferior proporcionalmente mais para gengival.

Quando ocorre interferência na região dos incisivos, normalmente devese à sobremordida. Pode-se optar por não colar os incisivos até a abertura da mordida, deixar interferindo, ou usar uma placa de levantamento de mordida ( deve-se ficar atento com esta placa de levantamento de mordida no que diz respeito à necessidade do paciente: se desejar nivelamento através de extrusão dos dentes posteriores usa-se a placa na regisão dos incisivos e se desejar intrusão dos dentes anteriores usa-se na região dos molares) .Com isto, os autores acreditam que a posição poderá variar em função não só da morfologia da face vestibular, como também de aspectos
tais como sobremordida ou mordida aberta anterior.

Discussão

Como existem algumas variáveis que afetam diferentemente o posicionamento dos acessórios nos arcos superior e inferior, a discussão será realizada separadamente para cada arco.

Arco superior

Na determinação da altura dos acessórios, a primeira preocupação consiste em estabelecer qual dente irá orientar a altura dos demais acessórios no arco. De acordo com ALEXANDER e VIAZIS, os pré-molares determinam esta altura, pelo fato das alturas de suas coroas clínicas serem muito variáveis.

Desta forma, a altura determinada pelo dente mais curto caberá no dente mais longo, enquanto que o inverso não é verdadeiro. Isto pode fazer com que os dentes anteriores apresentem uma altura do acessório mais para incisal, em relação ao centro da coroa clínica, conforme recomendado por ANDREWS.

Uma vez que alguma dobra compensatória poderá ser necessária em alguns casos, um pequeno aumento ou diminuição dessa dobra por uma pequena diferença não acarretará dificuldades clínicas ao operador.

Por outro lado, se o dente mais comprido fosse tomado como referência, a altura do acessório do dente mais curto seria menor (por não comportar uma altura maior devido ao seu tamanho) e este estaria localizado aquém do plano oclusal e necessitaria, invariavelmente de um degrau de extrusão.

Segundo prémolar intruído, necessitando de um degrau de extrusão


Portanto, enquanto que na primeira opção a realização de dobras compensatórias seria uma possibilidade, na segunda seria uma necessidade imprescindível e com certeza tomaria maior tempo clínico do profissional.

Arco inferior


As mesmas considerações acima descritas para o arco superior se aplicam ao arco inferior adicionadas dos cuidados quanto à interferência que os acessórios podem provocar na oclusão. Geralmente os casos com sobremordida profunda são os que apresentam maiores interferências com os acessórios. Isto acontece porque os casos de sobremordida profunda estão associados geralmente com o padrão horizontal, que apresentam as coroas mais curtas e uma maior inclinação para lingual dos dentes posteriores do que casos de padrão vertical.

Na região dos incisivos este problema é contornado adiando-se a colagem dos acessórios para a fase em que os incisivos superiores já tenham sido intruídos, geralmente com a utilização de curva acentuada no arco superior. Na região posterior essa sobremordida não é passível de correção, na maioria das vezes e portanto o posicionamento dos acessórios deve se adaptar a essa situação.

A melhor forma é colocar o acessório o mais para cervical até que não interfira com os antagonistas superiores e assim estabelecer o X, no dente mais curto.

Um outro problema bastante comum nos casos de sobremordida profunda é a colagem dos acessórios nos caninos, no arco inferior. O problema da sobremordida profunda nos incisivos é solucionado com a acentuação da curva de Spee no arco superior. Entretanto, esse procedimento não é capaz de possibilitar a colagem dos acessórios nos caninos inferiores, sem causar interferências. Na opinião dos autores a melhor solução é bandar-se os caninos e soldar os acessórios de acordo com a prescrição utilizada.


Prémolar com interferência e depois recolado mais para cervical. Canino bandado.


Recomendações especiais para casos de sobremordida profunda e mordida aberta

Nos casos de sobremordida profunda, além de se seguir as orientações acima descritas, pode-se ainda, para facilitar a intrusão dos dentes anteriores superiores e inferiores colar-se os acessórios destes dentes mais para incisal.

Nos casos de mordida aberta, o raciocínio é inverso, ou seja, os acessórios dos dentes anteriores devem ser fixados mais para cervical (FIG. 5), principalmente dos dentes ântero-inferiores, com a finalidade de propiciar uma normalização do trespasse vertical, ou ainda uma sobrecorreção deste, para garantir uma maior estabilidade do resultado obtido.


Caso de sobremordida profunda, colado mais para incisal e de mordida aberta colado mais para cervical.

Conclusões

1 - Existem diferentes prescrições para o posicionamento vertical dos acessórios e isto reflete principalmente o aspecto estético final da oclusão, desejado por cada autor.

2 - No arco superior, independentemente da prescrição vertical a ser utilizada, o dente chave para a determinação do posicionamento vertical dos acessórios deverá ser o dente mais curto do arco, que geralmente são os pré-molares.

3 - No arco inferior, o fator determinante do posicionamento vertical dos acessórios é a sobremordida profunda nos dentes posteriores. O dente chave para a determinação do posicionamento vertical dos demais será o dente posterior em que o acessório tiver que ser colocado o mais cervicalmente, devido à sobremordida, para evitar interferências com a oclusão.

4 - Nos casos de sobremordida profunda na região dos caninos, estes deverão ser bandados e os acessórios posicionados de acordo com a altura recomendada.

5 - Casos de sobremordida profunda são beneficiados se os dentes anteriores tiverem os seus acessórios posicionados mais para incisal, facilitando a intrusão destes e ajudando na estabilidade da correção.

6 - Por outro lado, os casos de mordida aberta são beneficiados se os acessórios dos dentes anteriores, principalmente os ântero-inferiores forem posicionados mais para cervical, permitindo uma sobrecorreção do trespasse vertical negativo.


Tenho o original completo aqui, posso mandar por email. Solicitem nos comentários.