Managing Congenitally Missing Lateral Incisors Part 1: Canine Substitution
Greggory A. Kinzer,Vincent O. Kokich
Lidar com pacientes que apresentam ausência congênita dos incisivos laterais envolve diversas questões importantes: quantidade de espaço, idade do paciente, tipo de maloclusão, condição dos dentes adjacentes.
Há três opções de tratamento nestas situações: substituição dos laterais pelos caninos, restauração com próteses adaptadas aos dentes adjacentes ou reposição com implantes. A primeira consideração entre as opções de tratamento deve ser conservadora. Geralmente a escolha do tratamento deve ser a opção menos invasiva e que satisfaça os objetivos estéticos e funcionais esperados.
O ortodontista desempenha um papel fundamental na obtenção de requisitos de espaço específicos através do posicionamento dos dentes numa posição ideal para a restauração.
Selecionando o paciente ideal
Há critérios faciais e dentais específicos que devem ser avaliados antes da escolha da opção pela substituição dos laterais pelos caninos. Estes incluem o tipo de maloclusão, quantidade de apinhamento, perfil do paciente, forma e cor dos caninos e nível dos lábios.
A avaliação de critérios faciais e dentais específicos é necessário quando se seleciona o paciente para substituição com os caninos.
Maloclusão
Há dois tipos de maloclusão que permitem a substituição pelos caninos.
A primeira é a maloclusão cl II de Angle sem apinhamento no arco inferior. Neste padrão, a relação dos molares permanece em cl II e os pré-molares ocupam a posição dos caninos.
A segunda é a relação de cl I de Angle com apinhamento suficiente no arco inferior para ser resolvido com extrações.
Nestas duas maloclusões a condição oclusal final será de tal forma que os movimentos laterais excursivos terão desoclusão em grupo.
A avaliação da relação dos tamanhos dentários na região anterior é importante quando os caninos irão substituir os laterais.
O excesso dentário anterior maxilar deve ser reduzido para se estabelecer uma correta relação dos trespasses horizontal e vertical.
Por estas razões um passo fundamental na escolha do paciente para esta modalidade de tratamento é a realização de um setup. Isto possibilita ao ortodontista avaliar a oclusão final, medir a quantidade de redução necessária no canino e determinar se o resultado estético final é atingível.
Perfil
Geralmente, um perfil reto é o ideal. Contudo, um perfil levemente convexo pode ser aceitável.
Forma e cor do canino
Normalmente o canino é mais largo que o lateral que irá substituir. Com uma coroa mais larga e mais convexa frequente é preciso fazer uma considerável redução no canino para se conseguir nos resultados funcionais e estéticos.
Se uma considerável quantidade de esmalte for removida, a dentina sob a fina camada esmalte remanescente pode começar a aparecer e isto piora a estética. Se houver exposição dentinária durante o desgaste, o dente deve ser restaurado.
Pode ser necessário recriar os contornos mesiais e distais dos caninos com resina buscando assim deixar a sua forma semelhante ao incisivo lateral.
A cor do canino deve estar semelhante à do incisivo central. Normalmente eles são mais escuros que os incisivos centrais. A forma mais conservadora de resolver este problema é fazer um clareamento individual nos caninos. Se mesmo com o clareamento o problema não for solucionado, uma faceta está indicada.
Geralmente, uma quantidade significante de desgaste incisal e palatal serão necessários para se posicionar verticalmente o canino no lugar do incisivo lateral. Infelizmente, estes desgastes podem expor a dentina e a restauração do dente ser necessária.
A distância mesio-distal da junção amelocementária deve ser avaliada na radiografia periapical antes do tratamento com o objetivo de se definir o perfil de emergência. Um canino com esta distância menor apresenta um perfil de emergência mais estético.
Um canino ideal para substituir o incisivo lateral deve ter a mesma cor do incisivo central, ter a dimensão da junção amelocementária estreita tanto no sentido mesio-lingual quanto vestíbulo-palatino, ter a superfície vestibular relativamente plana e ter a dimensão vestíbulo-palatina estreita no meio da coroa.
Nível do lábio
Greggory A. Kinzer,Vincent O. Kokich
Introdução
Lidar com pacientes que apresentam ausência congênita dos incisivos laterais envolve diversas questões importantes: quantidade de espaço, idade do paciente, tipo de maloclusão, condição dos dentes adjacentes.
Há três opções de tratamento nestas situações: substituição dos laterais pelos caninos, restauração com próteses adaptadas aos dentes adjacentes ou reposição com implantes. A primeira consideração entre as opções de tratamento deve ser conservadora. Geralmente a escolha do tratamento deve ser a opção menos invasiva e que satisfaça os objetivos estéticos e funcionais esperados.
O ortodontista desempenha um papel fundamental na obtenção de requisitos de espaço específicos através do posicionamento dos dentes numa posição ideal para a restauração.
Selecionando o paciente ideal
Há critérios faciais e dentais específicos que devem ser avaliados antes da escolha da opção pela substituição dos laterais pelos caninos. Estes incluem o tipo de maloclusão, quantidade de apinhamento, perfil do paciente, forma e cor dos caninos e nível dos lábios.
A avaliação de critérios faciais e dentais específicos é necessário quando se seleciona o paciente para substituição com os caninos.
Maloclusão
Há dois tipos de maloclusão que permitem a substituição pelos caninos.
A primeira é a maloclusão cl II de Angle sem apinhamento no arco inferior. Neste padrão, a relação dos molares permanece em cl II e os pré-molares ocupam a posição dos caninos.
A segunda é a relação de cl I de Angle com apinhamento suficiente no arco inferior para ser resolvido com extrações.
Nestas duas maloclusões a condição oclusal final será de tal forma que os movimentos laterais excursivos terão desoclusão em grupo.
A avaliação da relação dos tamanhos dentários na região anterior é importante quando os caninos irão substituir os laterais.
O excesso dentário anterior maxilar deve ser reduzido para se estabelecer uma correta relação dos trespasses horizontal e vertical.
Por estas razões um passo fundamental na escolha do paciente para esta modalidade de tratamento é a realização de um setup. Isto possibilita ao ortodontista avaliar a oclusão final, medir a quantidade de redução necessária no canino e determinar se o resultado estético final é atingível.
Perfil
Geralmente, um perfil reto é o ideal. Contudo, um perfil levemente convexo pode ser aceitável.
Forma e cor do canino
Normalmente o canino é mais largo que o lateral que irá substituir. Com uma coroa mais larga e mais convexa frequente é preciso fazer uma considerável redução no canino para se conseguir nos resultados funcionais e estéticos.
Se uma considerável quantidade de esmalte for removida, a dentina sob a fina camada esmalte remanescente pode começar a aparecer e isto piora a estética. Se houver exposição dentinária durante o desgaste, o dente deve ser restaurado.
Pode ser necessário recriar os contornos mesiais e distais dos caninos com resina buscando assim deixar a sua forma semelhante ao incisivo lateral.
A cor do canino deve estar semelhante à do incisivo central. Normalmente eles são mais escuros que os incisivos centrais. A forma mais conservadora de resolver este problema é fazer um clareamento individual nos caninos. Se mesmo com o clareamento o problema não for solucionado, uma faceta está indicada.
Geralmente, uma quantidade significante de desgaste incisal e palatal serão necessários para se posicionar verticalmente o canino no lugar do incisivo lateral. Infelizmente, estes desgastes podem expor a dentina e a restauração do dente ser necessária.
A distância mesio-distal da junção amelocementária deve ser avaliada na radiografia periapical antes do tratamento com o objetivo de se definir o perfil de emergência. Um canino com esta distância menor apresenta um perfil de emergência mais estético.
Um canino ideal para substituir o incisivo lateral deve ter a mesma cor do incisivo central, ter a dimensão da junção amelocementária estreita tanto no sentido mesio-lingual quanto vestíbulo-palatino, ter a superfície vestibular relativamente plana e ter a dimensão vestíbulo-palatina estreita no meio da coroa.
Nível do lábio
Os níveis da gengiva são mais visíveis em pacientes com sorriso gengival. A margem gengival do canino natural está ligeiramente posicionada para incisal em relação à margem gengival do incisivo central. Isto ajuda a camuflagem do canino substitutido. Ocasionalmente, pode ser necessário realizar uma gengivectomia para se posicionar a gengiva marginal corretamente.
A gengiva marginal do primeiro premolar é posicionada mais coronalmente em relação ao incisvo central. Se isto for uma preocupação para o paciente, a cirurgia para o aumento da coroa deve ser realizada seguida da confecção de coroa veneer (ou resina direta) para se estabelecer a dimensão e contorno gengival apropriados do dente.
Finalmente, em pacientes com linhas altas de sorriso uma eminência canina muito proeminente pode se tornar uma preocupação estética.
Tratamento
A colocação correta dos braquetes é importante quando se deseja fazer a substituição com caninos. O ortodontista deve posicionar os braquetes de acordo com a altura da margem gengival ao invés da altura da cúspide ou da borda incisal. Tipicamente, os braquetes nos caninos são posicionados a uma distância da margem gengival de forma que eles irão erupcionar estes dentes até a correta posição vertical do incisivo lateral. À medida que extruem, os caninos entram em contato com os incisivos inferiores. Isto geralmente causa prematuridades que frequentemente deve ser removidas durante o alinhamento.
Durante a finalização, o ortodontista deve reduzir a dimensão mesiodistal do canino para obter estética e correto trespasse horizontal.
Durante a finalização, o ortodontista deve reduzir a dimensão mesiodistal do canino para obter estética e correto trespasse horizontal.
Frequentemente deve-se fazer um tratamento restaurador nos caninos para se obter a cor e forma corretas. Isto pode ser obtido através de clareamento, resina ou coroas em porcelana.
Sequência de tratamento:
A. Arquitetura gengival irregular.
B. Desgaste incisal afeta a correta proporção entre altura e largura do dente.
C. A intrusão ortodôntica é necessária para facilitar a restauração do comprimento do dente.
D. Restauração provisória com resina.
E. Extrusão ortodôntica dos caninos.
F. Comprimento ideal dos caninos como laterais.
G. Equilibrio das cúspides completados.
H. Restauração com compósito das bordas mesiais das incisais.
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