Nivelamento 4x2: ponderações sobre sua aplicação na dentadura mista e permanente

Omar Gabriel da Silva Filho, Tulio Silva Lara, Guilherme Ferreira Bibiano Silva

A má oclusão figura em grande parcela da população nos três estágios do desenvolvimento da oclusão: dentadura decídua,mista e permanente, exigindo sua correção em algum momento, uma vez que ela não se auto-corrige.
A indicação do nivelamento 4x2 na dentadura mista deve considerar a relação custo-benefício.O rigor da técnica é fundamental para cumprir a meta terapêutica em curto prazo e sem iatrogenias ou seja, sem reabsorções radiculares , sem impacções dentárias e sem interrupção do processo odontogênico.
O nivelamento parcial pode ter um alcance mais amplo e ser realizado na dentadura permanente, quando o problema restringe-se à região anterior, sendo mais comum neste estágio o “nivelamento 6x2”.





Conceituação Referente à época de tratar

Dois aspectos sublinham o diagnóstico ortodôntico precoce: a necessidade e a oportunidade do tratar .O primoroso exercício de tratar a má oclusão na dentadura permanente concentra mais objetividade ao admitir que a preocupação do ortodontista resume-se em “ como tratar”. Não há dúvida quanto à época da intervenção e não há imprevisibilidades decorrentes do desenvolvimento da oclusão. A oclusão está pronta.

No entanto, é plenamente possível tratar em quaisquer dos estágios oclusais que antecedem a dentadura permanente e nestas ocasiões recebe o nome de "tratamento precoce". Torna-se imperativo decidir “quando tratar”.

Na dentadura decídua justifica-se corrigir más oclusões que têm impacto corretivo imediato. Nessa definição encontra-se a mordida cruzada posterior,mordida cruzada anterior em Padrão I e em Padrão III e a mordida aberta anterior atrelada aos hábitos bucais infantis.

No estágio de dentadura mista, quando os dentes permanentes surgem paulatinamente na cavidade bucal, atenção especial deve ser dada aos problemas irruptivos, os quais devem ser abordados na época da irrupção.


Dentadura mista: Considerações Clínicas pertinentes

A divisão da dentadura mista em três estágios clínicos distintos e de igual duração representa a idade dentária. Estes estágios, concebidos pelo pensador Van der Linden como primeiro período transitório,período intertransitório e segundo período transitório, facilitam a compreensão do desenvolvimento da oclusão em seu vagar lento e ordenado, comandado principalmente pela genética, bem como organizam o raciocínio ortodôntico para o diagnóstico e a determinação da época mais propícia de atuação, quando presente a má oclusão.

O primeiro período transitório corresponde à irrupção dos incisivos e primeiros molares permanentes. O segundo período transitório traz à cavidade bucal os dentes permanentes do segmento posterior, caninos e pré-molares. A maturidade oclusal é marcada pela irrupção dos 28 dentes permanentes e subseqüente intercuspidação dos segundos molares permanentes.

O hiato entre o primeiro e o segundo período transitório é representado por um
período sem alterações clínicas irruptivas. No entanto essa calmaria é apenas clínica. Isto porque, ainda intra-ósseos , os germes sobretudo dos caninos permanentes superiores , ao seguirem seu trajeto irruptivo, influenciam temporariamente a posição dos incisivos laterais superiores permanentes irrompidos.

No final do primeiro período transitório, o germes dos caninos permanentes superiores intra-ósseos distanciam-se do plano oclusal, localizando-se próximos à borda inferior da órbita. O que acontece, normalmente, ao longo do período intertransitório e do segundo período transitório, é que os caninos permanentes obedecem um trajeto irruptivo pré-determinado, algo imprevisível, que os coloca por algum tempo em contato íntimo com a raiz dos incisivos laterais.

O pressionamento dos caninos provoca a convergência apical das raízes dos incisivos laterais, que se manifesta, clinicamente, como uma divergência da coroa e abertura de diastema entre estes e os incisivos centrais.

O aspecto desagradável revelado neste estágio do desenvolvimento dentário levou Broadbent a denominá-lo fase do “patinho feio”.



Na sequência dos eventos irruptivos , o que se espera é que depois do deslizamento dos caninos permanentes sobre as raízes dos incisivos laterais, o diastema entre os incisivos se feche espontaneamente, como demonstrado na série de radiografias panorâmicas, destacando-se a região anterior superior e inferior.

Pode-se observar claramente o ciclo de mudanças espontâneas na inclinação dos incisivos laterais superiores provocadas inicialmente pelo pressionamento dos caninos permanentes sobre as raízes dos incisivos laterais e num segundo momento pelo pressionamento dos caninos sobre as suas coroas, depois de sua irrupção na cavidade bucal. Esse ciclo é característico na maxila.

No rebordo inferior, o pressionamento dos caninos não é freqüente e isto se explica, em parte, pela posição mais verticalizada dos caninos inferiores ao longo do trajeto irruptivo.


Quando as irregularidades fazem parte da má oclusão


Não só os diastemas, mas de um modo geral as irregularidades de pequena magnitude nos incisivos permanentes durante a dentadura mista, devem ser ignorados, a exemplo do apinhamento primário temporário.

Os diastemas na região dos incisivos permanentes na dentadura mista só devem ser fechados precocemente quando:

1) a coroa dos incisivos centrais estiver inclinada para distal, sugerindo presença de hábitos persistentes de sucção de dedo ou chupeta;

2) quando o espaço entre os incisivos centrais for suficiente para irrupção
e ou alinhamento irregular dos incisivos laterais permanentes.

Os problemas periodontais decorrentes de impacção alimentar e dificuldade de higienização também são mencionados como justificativa para a intervenção
ortodôntica precoce.

Giroversões que comprometem a estética, inclinação vestíbulo-lingual incorreta dos incisivos permanentes levando o paciente a uma relação de topo ou a uma mordida cruzada anterior por toque prematuro também são algumas indicações para a correção de irregularidades na região anterior na fase de dentadura mista.


Nivelamento parcial na dentadura mista: Considerações técnicas

O nivelamento 4x2 na dentadura mista via de regra é realizado no período intertransitório, logo depois da irrupção dos quatro incisivos permanentes.

A inclinação mesiodistal dos incisivos laterais superiores deve ser mantida durante a mecanoterapia. O nivelamento parcial realizado na dentadura mista pode culminar com a reversão de expectativas, como iatrogenias irreversíveis, seja para a raiz do incisivo lateral já irrompido, susceptível à reabsorção pela compressão do folículo do canino permanente, seja pelo risco de impacção do canino permanente devido ao obstáculo mecânico criado pela raiz do incisivo lateral movimentada inadvertidamente
em sua direção.



A colagem do acessório no incisivo lateral deve ser feita vislumbrando, mais do que nunca, o tipo de movimentação que o dente vai sofrer quando atado ao arco de nivelamento. Nesta fase do desenvolvimento, a angulação de 3º a 5º preconizada para este dente na dentadura permanente não é, decisivamente, a angulação desejada. Isto porque tal angulação lançaria a raiz do incisivo lateral contra o folículo do canino permanente em desenvolvimento.




Durante a colagem do incisivo lateral, o ortodontista deve ter em mente a preservação da inclinação mesiodistal da raiz deste dente e para isso o braquete deve, então, ser colado passivamente, o que significa dizer que o braquete deve ser colocado com uma contra-angulação.


Nos incisivos centrais os braquetes são colados de maneira convencional, não havendo diferença na colagem desse dente entre a dentadura mista e permanente.

Para a colagem dos tubos dos molares pode-se lançar mão de adesivos ortodônticos convencionais, com um reforço de resina por sobre a aleta do tubo na tentativa de se evitar descolagens no decorrer do tratamento, devido às forças mastigatórias.



Os segundos molares decíduos se prestam muito bem para ancorar o nivelamento 4x2. Esta escolha recai na facilidade operacional em relação aos primeiros molares permanentes, que ainda não terminaram sua irrupção por completo neste período, estando a distal muito próxima do nível gengival.


Ilustração Clínica


O caso clínico apresentado exemplifica o nivelamento 4x2 realizado no período intertransitório da dentadura mista, num paciente em que a estética foi o motivo determinante para indicação do tratamento.



O nivelamento 4x2 obedece a sequência dos fios usados para o nivelamento na mecânica corretiva, com exceção de que não se usa fio retangular.A partir do fio ,016” de aço, a confecção de ômegas no limite mesial dos tubos instalados nos segundos molares decíduos deve ser realizada com intenção de estabilizar os arcos de nivelamento.



Conseguido o alinhamento e nivelamento dos incisivos, o aparelho é, então, removido e uma placa de Hawley instalada como contenção. O período de contenção pode variar de seis meses a um ano.




Nivelamento 4x2 na dentadura mista:Custo biológico


Proporcionar melhora estética com impacto psicossocial significativo certamente enaltece o nivelamento 4x2 no campo da Ortodontia interceptiva. Por meio dele, pode-se melhorar o alinhamento dos incisivos permanentes no rebordo alveolar, distribuir ou concentrar espaço para irrupção e ou alinhamento de um ou mais incisivos, eliminar desvios funcionais e reduzir a protrusão dentária.
Somado a essas vantagens, existe embasamento científico para afirmar que se realizado com rigor à técnica, o custo biológico desta mecanoterapia é irrisório, ou seja, não há iatrogenia irreversível decorrente dele.

A movimentação induzida não está contra-indicada em dentes com raízes incompletas e o respeito pela inclinação normal dos incisivos laterais no estágio de dentadura mista não altera a trajetória de irrupção dos caninos permanentes.


Nivelamento parcial na dentadura permanente:Considerações técnicas


Existe um contraste entre o nivelamento executado na dentadura mista e na dentadura permanente, a começar pelo número de dentes envolvidos na mecânica e a terminar com
o posicionamento do braquete nos incisivos laterais. A indicação do nivelamento
parcial na dentadura permanente, representado pelo nivelamento 4x2 ou 6x2 quando abarca os caninos permanentes, se caracteriza pelo respeito à oclusão na região posterior, dando ênfase à movimentação dos dentes anteriores, Como se intui, está indicado nos casos em que o tratamento ortodôntico não favoreceria a oclusão posterior, visto que bem ajustada, e quando a ancoragem oferecida pelos pré-molares poderia ser negligenciada. Em casos de irregularidade restrita aos incisivos e ou caninos e nos casos de recidiva de apinhamento anterior, a convicção é resguardar o que está normal e corrigir o erro.


O nivelamento parcial na dentadura permanente, apresentado na figura abaixo, ilustra o tratamento da mordida aberta anterior dentoalveolar numa má oclusão Classe I, Padrão III, onde a meta terapêutica não abrange a face e tão pouco o segmento posterior da oclusão.





Esse exemplo exalta a visão da Ortodontia moderna, ao reconhecer as limitações impostas pelo padrão facial em relação ao tratamento ortodôntico e preservar as relações oclusais no segmento posterior.